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尘肺病治疗中国专家共识(2018年版)

来源:大爱清尘基金2018-8-12 11:02:16

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  • 摘要
  • 尘肺病是我国目前危害最严重和最常见的职业病。尘肺病不仅严重危害尘肺患者的健康和生活,也已成为我国严重的公共卫生问题。该病病因明确,是一种完全可以预防和控制的疾病。防治尘肺病在采取预防为主的同时,如何对病患进行治疗也十分重要。因此,中华预防医学会劳动卫生与职业病分会职业性肺部疾病学组专家拟定本共识,确定了尘肺病治疗的目标和原则,提出有效且可行的治疗方法,为临床治疗提供指导意见,以便尘肺患者得到科学的医疗服务。

      编者按


      尘肺病是我国目前危害最严重和最常见的职业病。尘肺病不仅严重危害尘肺患者的健康和生活,也已成为我国严重的公共卫生问题。该病病因明确,是一种完全可以预防和控制的疾病。防治尘肺病在采取预防为主的同时,如何对病患进行治疗也十分重要。因此,中华预防医学会劳动卫生与职业病分会职业性肺部疾病学组专家拟定本共识,确定了尘肺病治疗的目标和原则,提出有效且可行的治疗方法,为临床治疗提供指导意见,以便尘肺患者得到科学的医疗服务。


      尘肺病治疗中国专家共识(2018年版)

      中华预防医学会劳动卫生与职业病分会职业性肺部疾病学组


      摘要:尘肺病防治受到高度关注。迄今国内外均没有针对尘肺病纤维化有效的治疗药物和措施,对一个没有医疗终结的疾病的治疗应该有正确的认识。该共识指出尘肺病治疗的目标和原则,通过全面的健康管理,积极预防和治疗并发症、合并症,积极的康复治疗和训练,尘肺患者基本可以保持正常的生活质量和相对健全的社会活动能力。


      关键词:尘肺病;综合治疗;健康管理;并发症;康复


      引用:中华预防医学会劳动卫生与职业病分会职业性肺部疾病学组.尘肺病治疗中国专家共识(2018年版)[J].环境与职业医学,2018,35(8):677-689.DOI:10.13213/j.cnki.jeom.2018.18437


      执笔人:毛翎,彭莉君,王焕强


      审阅:李德鸿


      1.前言


      1.1概述


      尘肺病是在职业活动中长期吸入不同致病性的生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的一组职业性肺部疾病的统称,按我国《职业病分类和目录》,主要包括矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺十二种。尘肺病病因明确,是完全可以预防和控制的疾病,但目前仍是我国危害最严重和最常见的职业病。自2010年以来每年报告尘肺新发病例数均突破2万例[1]。截至2017年,我国累计报告职业病病例95万余例,其中尘肺85万余例,占比89.8%,主要是矽肺和煤工尘肺[2]。根据全球疾病负担(2015年)公布的资料显示,我国2015年死亡的尘肺病例估计为9538例(95%可信区间为8430~11013例),矽肺病例为6456(5656~7533)例[3]。


      根据相关的调查研究,我国每例尘肺患者年均医疗费用1.905万元,其他和间接费用4.579万元,以尘肺病例诊断后平均32年生存期计算,不考虑通货膨胀因素,平均每例患者患病后将造成的经济负担为207.5万元[4-7]。由于尘肺病发生多需要10~20年甚至更长的接尘工龄,且脱离粉尘接触后仍可以发病,因此预计在未来的20年甚至更长时间内仍将有大量尘肺新病例陆续发生。尘肺病现患病例及继续不断发生的新病例将形成越来越大的尘肺患者群体,已成为我国严重的公共卫生问题。


      防治尘肺病在采取预防为主的同时,对患者的治疗也是我们面临的重要课题。因此,我们需要对尘肺病治疗有个基本的共识,确定一个科学合理的目标和原则,提出有效且可行的治疗方法,为临床治疗提供指导意见,使尘肺患者得到科学的医疗服务。


      1.2尘肺病的临床表现


      尘肺病的病程和临床表现取决于患者在生产环境中所接触矿物粉尘的性质、浓度、接尘工龄、防护措施、个体特征,以及患者有无合并症等,不同类型的尘肺是有差异的。二氧化硅粉尘(矽尘)致肺纤维化的能力最强,其所致矽肺也是尘肺病中病情最严重的。矽肺一般在接尘后20~45年间均可能发病,故也称为慢性矽肺(chronicsilicosis),本文所指的矽肺主要是这类患者。接触粉尘浓度高的发病较快,可在5~15年发病,其病程进展也较快。其次是石棉纤维粉尘,它不仅有很强的致肺纤维化的作用,而且可引起肺癌和间皮瘤。在我国,煤工尘肺患病人数最多,因其多暴露于含有二氧化硅和煤尘的混合性粉尘,故其病情也是比较严重的。一般来说,早期尘肺病多无明显症状和体征,或有轻微症状,往往被患者忽视,肺功能也多无明显变化。随着病情的进展,尘肺病的症状逐渐出现并加重,主要是以呼吸系统为主的咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难四大症状,以及喘息、咯血和全身症状。尘肺病通常病程较长,患者即使脱离粉尘接触环境,病情仍会进展和加重,是需要终生进行康复治疗的慢性病,适用于慢性病防治的基本策略。在临床监护好的情况下,许多尘肺患者的寿命可以基本达到社会一般人群的平均水平。


      1.3诊断和鉴别诊断


      我国尘肺病的诊断依据《职业性尘肺病的诊断》(GBZ70)标准[8]。尘肺病的诊断原则是根据可靠的生产性矿物性粉尘接触史,以技术质量合格的X射线高千伏或数字X射线摄影(DR)后前位胸片表现为主要依据,结合工作场所职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和职业健康监护资料,参考临床表现和实验室检查,排除其他类似肺部疾病后,对照尘肺病诊断标准片,方可诊断。诊断医师应严格按照诊断标准,根据X线胸片小阴影的总体密集度,小阴影分布的肺区范围,有无小阴影聚集、大阴影、胸膜斑等,将尘肺病诊断分为壹期、贰期和叁期。


      尘肺病的X射线胸片改变具有一定的特征性,但不具有特异性,许多其他肺部弥漫性疾病的X线胸片表现可与尘肺相似,需要进行鉴别诊断。常见的鉴别诊断疾病有肺结核、肺癌、特发性肺纤维化(IPF)、结节病、过敏性肺炎、肺含铁血黄素沉着症、肺泡微结石症、组织胞浆菌病等。鉴别诊断的要点包括:(1)职业史,尘肺病必须有明确的矿物性粉尘接尘史,没有粉尘接触史,则不会患尘肺病;(2)尘肺病典型的X线胸片特征改变是胸片出现圆形或不规则小阴影,随着病变的进展,小阴影可逐渐由少到多,密集度逐渐增高,继而可出现小阴影聚集或形成大阴影,小阴影聚集或大阴影一般发生在肺野的上部,典型者双侧可呈对称性改变;(3)尘肺病早期多无明确的临床表现,而其他需要鉴别的疾病多有特征性的临床表现和病程;(4)诊断性治疗的结果不同,如肺结核经过一段时间治疗后,X射线胸片病变会好转吸收等[9]。


      1.4尘肺病的并发症与合并症


      尘肺患者由于长期接触矿物性粉尘,呼吸系统的清除和防御机制受到严重损害,加之尘肺病慢性、进行性的长期病程,患者的抵抗力明显降低,常常发生各种并发症/合并症,如呼吸系统感染、气胸、肺结核、慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)和慢性肺源性心脏病(肺心病)等。


      并发症/合并症对尘肺病的治疗、病情进展和预后康复均产生重要影响,也是患者超前死亡的直接原因。我国尘肺病流行病学调查显示,尘肺病患者死因构成为:呼吸系统并发症/合并症(51.8%),其中主要是肺结核和气胸;心血管疾病(19.9%),其中主要是慢性肺心病。因此,及时正确诊断和治疗各种并发症/合并症,是抢救患者生命、改善病情、延长寿命、提高患者生命质量的重要保障。


      2.治疗目标和原则


      尘肺的病理改变是肺组织弥漫性纤维化,是严重致肺组织结构破坏并损害肺功能的疾病。到目前为止,国内外均没有针对尘肺病肺纤维化有效的治疗药物和措施,且理论上肺组织已经形成的纤维化是不可逆转和恢复的,因此尘肺病目前仍是一个没有医疗终结的疾病。大量临床实践证明,一些基本的临床干预措施,如预防呼吸道感染并积极治疗,改变不良的生活习惯等均能明确地延缓肺纤维化的快速发展;尘肺并发症/合并症是尘肺病情恶化和死亡的主要原因,及时诊断和治疗各种尘肺并发症/合并症,能显著地改变病程的转归和预后。故对尘肺病的治疗首先要有正确的认识,即通过全面的健康管理,改善不良的生活习惯和生活环境,积极预防和治疗并发症/合并症,积极进行康复治疗和训练,尘肺患者基本可以保持正常的生活质量和相对健全的社会活动能力。


      因此,尘肺病的治疗原则应该是:加强全面的健康管理,积极开展临床综合治疗,包括对症治疗、并发症/合并症治疗和康复治疗,达到减轻患者痛苦,延缓病情进展,提高生活质量和社会参与程度,增加生存收益,延长患者寿命的目的。


      3.治疗措施


      根据上述尘肺病的治疗目标和原则,尘肺病的治疗措施首先是加强全面的健康管理,并积极开展综合治疗(对症治疗、并发症/合并症治疗、康复治疗),以有效地达到治疗目的。


      3.1健康管理


      3.1.1职业病登记报告


      按照国家法律法规的相关规定,将确诊尘肺病的患者登记在册并向卫生行政部门和有关部门进行职业病报告,以便纳入尘肺病健康管理体系,掌握患者的相关信息,随时了解病情,安排职业健康监护和必要的追踪。


      3.1.2脱离粉尘作业


      尘肺病一经诊断,患者即应脱离原粉尘作业岗位,并不得再重新从事其他接触粉尘的作业。


      3.1.3参加健康监护


      尘肺病是慢性进展性疾病,根据国家《职业健康监护技术规范》的规定,用人单位应当安排尘肺病患者参加定期健康检查。


      3.1.4自我管理


      尘肺患者应加强自我健康管理能力,主要是戒烟,避免生活性粉尘接触,加强营养和养成健康良好的生活习惯。烟草对健康的损害是公认的,尘肺患者吸烟会进一步破坏支气管黏膜,减弱肺泡巨噬细胞功能,易致肺和支气管发生感染,从而加速肺纤维化,故尘肺病患者必须戒烟,包括避免二手烟吸入。煤仍是日常生活的主要能源,在其使用和燃烧过程中所产生的煤尘和煤灰尘均会促进肺纤维化的进展,有条件者应进行生活能源改造,使用清洁能源。病情严重的尘肺病患者,或因合并肺结核或反复发生肺部感染者,常伴有营养不良。有证据表明,营养不良患者通过营养补充可以明显延长6min步行试验距离,增强呼吸肌力,改善健康状况。加强运动锻炼,包括耐力训练、呼吸肌训练等,能促进肌肉细胞代谢,有利于提高免疫力,增强机体抵抗力。


      3.2综合治疗


      3.2.1对症治疗


      尘肺病临床表现以咳嗽、咳痰、胸闷、气喘为主,应予以药物治疗,呼吸困难和缺氧时需考虑控制性氧疗。


      3.2.1.1药物治疗


      药物治疗主要包括平喘、化痰和止咳的相关药物。


      (1)平喘治疗[10]


      ①β2受体激动剂,主要通过刺激β2肾上腺素受体,增加环腺苷酸(cAMP),使气道平滑肌放松。不良反应较少,主要有肌肉震颤、窦性心动过速等。


      短效β2受体激动剂(SABA)。沙丁胺醇气雾剂每次吸入100~200μg(喷吸1~2次),3~4次/d,吸入后5min起效,10~15min出现最大疗效,作用维持时间4~5h。特布他林雾化溶液,每次雾化吸入5mg,不超过4次/d。


      长效β2受体激动剂(LABA)。此类药物一次剂量的支气管扩张作用可持续12h,2次/d。沙美特罗气雾剂或与氟替卡松联合吸入给药,每次吸入50μg,30min起效。福莫特罗干粉吸入或与布地奈德联合吸入给药,吸入后2min起效。


      ②茶碱类药物,具有相对弱的支气管扩张作用,同时有抗炎及免疫调节作用。因茶碱有效血药浓度与其发生毒副作用的浓度十分接近,因此有条件时,建议检测茶碱类药物血药浓度,指导临床调整剂量。


      氨茶碱。此类药物口服后易引起胃肠道反应,宜饭后服用或选择肠溶片剂。口服每次100~200mg,3~4次/d,现临床多用控释或缓释制剂。静脉用药应控制速度,以免产生严重不良反应。静脉滴注,一般0.25g加入5%葡萄糖注射液250~500mL稀释后缓慢滴注,1~2次/d。


      二羟丙茶碱。此类药物扩张支气管作用比氨茶碱弱,口服每次0.2g,2~3次/d;静脉滴注每次0.25~0.5g,加入5%葡萄糖溶液250~500mL中滴注。


      多索茶碱。此类药物支气管扩张作用是氨茶碱的10~15倍,且有镇咳作用,但无茶碱的中枢和胃肠道不良反应,亦无药物依赖性。口服每次200~400mg,2次/d;也可300mg加入5%葡萄糖溶液或生理盐水100mL中静脉滴注,1次/d。


      ③抗胆碱能药物,通过阻滞乙酰胆碱与位于呼吸道平滑肌、气道黏膜下腺体的胆碱能M3受体结合,发挥松弛支气管平滑肌、抑制腺体分泌的作用。少数患者出现口干、咽部刺激感、恶心和咳嗽。青光眼和前列腺肥大患者慎用。


      短效抗胆碱能药物(SAMA)——异丙托溴铵。气雾或雾化吸入,5min起效,30~60min达最大作用,维持4~6h,气雾吸入每次40~80μg,4次/d。雾化溶液吸入,每次0.5~1mg,3~4次/d。


      长效抗胆碱能药物(LAMA)——噻托溴铵。干粉或软雾吸入,1次/d给药,作用持续15h以上,干粉每次吸入18μg,软雾每次吸入5μg。


      (2)祛痰治疗


      粉尘对气道的刺激可致慢性非特异性炎症,如并发呼吸道感染则痰量明显增多,大量痰液阻塞气道引起气急甚至窒息,同时又容易滋生病原菌引起继发感染,故祛痰治疗是重要的对症治疗措施之一。祛痰药物种类很多,其中黏液溶解剂因祛痰效果好,不良反应少,在临床上使用广泛。


      ①蛋白分解酶制剂。此类药物裂解糖蛋白中蛋白质部分,使痰液黏度降低。舍雷肽酶,口服一次5~10mg,3次/d。副作用主要为皮疹及消化道反应。


      ②多糖纤维分解剂。此类药物使酸性糖蛋白纤维断裂,从而降低痰液黏稠度,同时有一定镇咳作用。溴己新,口服每次8~16mg,3次/d,不良反应有轻度的胃肠道刺激作用,偶见血清转氨酶升高。氨溴索,溴己新衍生物,作用较溴己新更强。口服每次30~60mg,3次/d。静脉注射,每次15mg,2~3次/d。


      ③二硫键裂解剂。此类药物分裂糖蛋白分子间的二硫键,使痰液黏稠度减低。N-乙酰半胱氨酸,有片剂、颗粒剂、泡腾片等剂型,每次600mg,1~2次/d。对胃肠道有刺激性,可引起恶心、呕吐。羧甲司坦,不良反应少,每次口服500mg,3次/d。


      ④新型黏痰溶解剂。此类药物为挥发性植物油,强力稀化黏素,具有溶解黏液、促进浆液分泌和支气管扩张作用,并可提高纤毛清除功能,每次口服300mg,3次/d。


      ⑤中药。具有化痰作用的中药也可作为选择。


      (3)镇咳治疗[11]


      镇咳药有中枢性和外周性两大类,前者通过直接抑制延髓咳嗽中枢而发挥作用,适用于干咳患者;后者通过抑制咳嗽反射感受器以及效应器而发挥作用。


      ①可待因。该药为中枢性镇咳药,镇咳作用强,故不利于排痰,且有成瘾性和依赖性,可用于干咳和刺激性咳嗽,尤其伴有胸痛的患者。口服或皮下注射,每次15~30mg,3次/d。


      ②右美沙芬。该药为中枢性镇咳药,是目前临床上应用最广的镇咳药,作用与可待因相似,但无成瘾性和镇痛作用。适用于痰量少或无痰的咳嗽,痰多者不宜使用。口服每次15~30mg,3次/d。


      ③那可丁。该药属于外周性镇咳药,为阿片所含的异喹啉类生物碱,作用与可待因相当,但无依赖性,适用于不同原因引起的咳嗽。口服每次15~30mg,3次/d。


      ④中药。具有镇咳作用的中药也可作为选择。


      3.2.1.2合理氧疗


      氧疗是通过增加吸入氧浓度(FiO2),提高肺泡氧分压(PAO2),加大肺泡膜两侧氧分压差,促进氧气(O2)弥散,从而提高动脉血氧分压(PaO2)和血氧饱和度(SaO2),改善全身器官的氧气供给。研究表明,长期氧疗(每天吸氧超过15h)可提高静息状态下严重低氧血症的慢性呼吸衰竭患者的生存率,而对轻到中度低氧血症或只在夜间氧饱和度降低的患者没有提高生存率的作用[12]。因此,在临床实践中需要根据患者情况,选择个体化治疗策略。


      (1)氧疗指征


      ①尘肺病患者静息呼吸室内空气时,PaO2<7.3kPa,或SaO2<88%,伴或不伴高碳酸血症;


      ②PaO2在7.3kPa和8.0kPa之间,伴有充血性心力衰竭或继发性红细胞增多症(红细胞压积>55%)。


      (2)氧疗方法


      ①鼻导管(或鼻塞)给氧。鼻导管和鼻塞用具简单,价廉方便,是临床最常用的针对轻中度低氧血症患者的给氧方法。吸入氧浓度与吸氧流量、患者通气量和吸呼气时间比有关,推算增加1L氧流量可提高4%吸氧浓度。鼻导管或鼻塞吸氧缺点是吸氧浓度不稳定,吸氧流量较高时,干燥氧气致鼻黏膜和痰液干燥。


      ②面罩给氧。面罩给氧浓度稳定,可提供中等氧浓度,一般适用于需要较高氧浓度的患者。简单面罩给氧适用于无CO2潴留的明显低氧血症的患者;储气囊面罩适用于严重低氧血症伴通气过度呼吸性碱中毒的患者;可调式面罩(Venturi面罩)吸氧浓度不受通气量影响,可以准确控制,适用于低氧血症伴高碳酸血症的患者。面罩给氧缺点是使用时不方便咳痰、进食和说话。


      3.2.2并发症和合并症的治疗


      3.2.2.1尘肺合并呼吸系统感染


      尘肺患者由于长期接触生产性粉尘致肺间质纤维化,纤维组织收缩、牵拉使细支气管扭曲、变形、狭窄、引流受阻,导致呼吸系统的正常生理清除功能下降;尘肺病慢性长期的病程加上患者免疫功能紊乱导致机体抵抗力低下,在外环境不利的情况下常发生气道炎症反应;临床上长期、反复滥用抗生素和激素,加之治疗过程中常用侵袭性诊疗,常致复杂多菌群感染。相对于普通人群的呼吸系统感染而言,尘肺病并发呼吸道感染的治疗难度加大。尘肺易合并病毒、细菌、真菌感染,也可以合并肺炎支原体、肺炎衣原体感染。


      (1)尘肺合并呼吸系统病毒感染


      尘肺患者容易发生上呼吸道感染,并继发支气管炎。表现为原有的尘肺病症状加重,出现刺激性干咳等。常见病原体为腺病毒、冠状病毒、流感病毒A和B等。胸部影像除原有尘肺病改变外可无其他异常。病毒感染严重的可向下蔓延转为肺炎。病毒性肺炎确诊需病原学检测结果阳性。


      尘肺合并呼吸系统病毒感染一般起病较急,病程较短,有一定的自限性。适当卧床休息、保暖,多饮水加上祛痰、解痉、镇咳、抗过敏等对症治疗可以痊愈。尘肺患者在此基础上易并发细菌性感染,一旦诊断明确,可适当选用大环内酯类或氟喹诺酮类抗生素口服。临床诊断尘肺合并流感病毒所致肺炎,须及时给予神经氨酸酶抑制剂(奥司他韦、扎那米韦)口服,无须等待病毒核酸检测结果。


      (2)尘肺合并细菌性肺炎


      尘肺合并细菌性肺炎,包括尘肺合并社区获得性肺炎(CAP)、尘肺合并医院获得性肺炎(HAP)及尘肺合并呼吸机相关性肺炎(VAP),临床表现为在尘肺病原有症状基础上咳嗽加重,咯痰量增多,痰可白色黏稠,也可呈黄色脓性,呼吸困难加重;患者可有发烧、无力、食欲不振等全身症状。实验室检查多有外周白细胞升高,中性粒细胞比例增高或核左移,痰细菌学异常表现。影像学检查在原尘肺基础上出现斑片浸润影、叶或段实变影、弥漫性小片状模糊影、磨玻璃影或间质性改变,少数可伴发胸腔积液。随病情的发展,病灶密度可以增高或融合。


      我国CAP常见的病原菌是肺炎链球菌,其次是流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等。HAP与VAP常见病原菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等。


      相对于单纯肺炎的治疗,尘肺病合并肺炎的治疗要更困难,恢复时期更长,应遵循以下治疗原则[13]:根据病情的严重程度和治疗方法的需要选择门诊或住院治疗;在诊断明确并安排标本采样送病原学检查后,及时启动经验性抗感染治疗;根据病原学结果并参考体外药敏结果进行针对性治疗;动态评估经验性抗感染效果,初始治疗失败时查找原因,并及时调整方案;重视辅助性治疗措施、肺功能评定、物理治疗、雾化、辅助咳嗽排痰、营养支持、对症康复、健康教育等治疗。


      尘肺合并CAP,门诊患者建议口服青霉素类、青霉素类/酶抑制剂复合物,二、三代头孢菌素(口服),呼吸喹诺酮类,大环内酯类抗生素;对于需要住院的患者,推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类药物。需要入住重症监护治疗病房(ICU)的病例,推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类静脉治疗[13]。


      尘肺病合并HAP,非危重患者初始经验性抗感染建议单药治疗,可选择抗铜绿假单胞菌青霉素类(哌拉西林、美洛西林、阿洛西林等)或β-内酰胺酶抑制剂合剂(阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等)或第三、四代头孢菌素或氧头孢烯类或喹诺酮类。如患者多重耐药(MDR)菌感染风险高或者尘肺合并VAP,建议单药治疗,如抗铜绿假单胞菌β-内酰胺酶抑制剂合剂(哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦),或抗铜绿假单胞菌头孢菌素类(头孢他啶、头孢吡肟、头孢噻利等),或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、比阿培南),或以上单药联合抗铜绿假单胞菌喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星),或氨基糖苷类(阿米卡星、异帕米星等),有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染风险时可联合糖肽类(万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等)或利奈唑胺。


      尘肺合并HAP危重患者,或尘肺合并VAP同时有MDR菌感染高风险的患者,应该采取联合抗感染治疗,抗铜绿假单胞菌β-内酰胺酶抑制剂合剂或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类,联合抗铜绿假单胞菌喹诺酮类或氨基糖苷类,有广泛耐药(XDR)阴性菌感染风险时可联合多黏菌素或替加环素,有MRSA感染风险时可联合万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁。尘肺合并HAP/VAP抗感染疗程一般为7d或以上,病情危重的应适当延长疗程[14]。


      (3)尘肺合并肺真菌病


      由于抗生素、激素和免疫抑制剂等的广泛使用及侵袭性诊疗技术的开展等,尘肺合并肺真菌病日渐增多。尘肺合并肺真菌病是指尘肺合并肺或支气管的真菌性炎症或相关病变。


      尘肺合并肺真菌感染的危险因素有:外周血中性粒细胞缺乏且持续10d以上;发热或体温过低,同时伴有中性粒细胞减少10d以上,或持续应用类固醇激素3周以上,或长时间机械通气,或体内留置导管,或侵袭性检查,或长期使用广谱抗生素等。


      尘肺合并肺真菌感染是在尘肺病基础上出现真菌感染的临床表现和影像学改变。临床特征有持续发热,经积极抗生素治疗无效;具有肺部感染的症状及体征;影像学检查可见新的非特异性肺部浸润影。尘肺病合并侵袭性肺曲霉病(IPA)感染早期,胸部X线和CT检查可见尘肺基础上出现胸膜下密度增高的结节影,病灶周围可出现晕轮征,发病10~15d后,肺实变区液化、坏死,胸部X线和CT检查可见空腔影或新月征;尘肺合并肺孢子菌肺炎,胸部CT检查可见尘肺病基础上出现磨玻璃样肺间质浸润,伴有低氧血症。


      尘肺合并肺真菌病的诊断根据高危因素、临床表现、微生物学证据、病理学证据,分为确诊、临床诊断及拟诊三个级别[15]。肺组织活检病理学检查或无菌标本真菌培养阳性是确诊的必要条件;虽无病理学依据但有微生物学证据,结合尘肺患者真菌感染高危因素和临床特征,可临床诊断;只具备高危因素和临床特征,缺乏微生物学和病理学证据为拟诊。


      尘肺合并肺真菌病的治疗原则是:积极去除危险因素,加强支持治疗,包括全身和局部的综合治疗;及时抗真菌治疗,合理选用抗真菌药物。治疗常需静脉给药,疗程一般6~12周以上至症状消失,或血培养连续2次阴性,或者肺部病灶大部分吸收、空洞闭合。严重感染者应采用有协同作用的抗真菌药物联合治疗。尘肺合并肺念珠菌病病情稳定者,首选氟康唑静脉滴注,也可选择卡泊芬净或米卡芬净静脉注射;病情不稳定或中性粒细胞缺乏者给予两性霉素B。


      尘肺合并变应性支气管肺曲霉病(ABPA)是烟曲霉在尘肺病患者肺内引起的一种非感染性炎症性疾病。表现为反复发作哮喘症状,胸部影像学显示一过性肺部浸润、黏液嵌塞、中心性支气管扩张、外周血嗜酸性粒细胞增多、血清总免疫球蛋白E(IgE)升高等。糖皮质激素为主要治疗药物。联合伊曲康唑口服溶液,疗程16周以上,可明显减少激素用量,加速症状改善。


      尘肺合并肺曲霉球菌通常发生在已经存在的肺空洞病变内如结核空洞,一般无症状,因其他肺部疾病或体检时发现。出现频繁或大量咯血时建议手术切除,若不能耐受手术,可采用支气管动脉栓塞术。口服伊曲康唑可能有益。


      尘肺合并IPA,急性型者可见咳嗽、咯黄脓痰、发热、气急等,免疫抑制程度严重者,早期可发生呼吸衰竭、咯血。对于病情严重的IPA,一旦怀疑即应开始积极抗真菌治疗,首选伏立康唑,也可选卡泊芬净、两性霉素B、伊曲康唑治疗。


      3.2.2.2尘肺并发气胸


      尘肺肺组织纤维化部位通气功能下降,周边部位代偿性气肿,泡性气肿互相融合形成肺大泡,细支气管狭窄、扭曲,产生活瓣机制也是形成肺大泡的原因。肺脏脏层胸膜下的肺大泡破裂是发生气胸的主要原因,胸膜的纤维化及纤维化组织的牵拉和收缩,也可发生气胸。气胸发生往往有明显诱因,任何使肺内压急剧升高的原因都可导致发生气胸,如呼吸系统感染引起咳嗽、咳痰、气喘加重,过度用力憋气,如提取重物或用力大便等,引起通气阻力增加,肺内压升高导致肺大泡破裂发生气胸。意外的呛咳,如异物对咽部及上呼吸道的刺激等。


      (1)气胸分类


      根据发生气胸的原因不同,分为自发性气胸和创伤性气胸两种。自发性气胸又分为原发性气胸和继发性气胸。原发性气胸,指肺部影像学检查没有发现明显病变的患者所发生的气胸,又称特发性气胸,多发生在青壮年。由于肺组织原发疾病致肺气肿、肺大泡破裂使空气进入胸腔引起的气胸为继发性气胸,故尘肺患者并发的气胸是自发性气胸中的继发性气胸。


      (2)临床表现


      气胸的症状与发病快慢、肺脏被压缩的程度、气胸类型和肺部原发疾病情况有关。大多数气胸起病急骤,表现为突发针刺样胸痛,持续时间很短,伴有胸闷和呼吸困难,可有刺激性咳嗽。如缓慢发病,少量气体进入胸腔,患者可没有症状而在体检时发现气胸。尘肺患者由于胸膜粘连和胸膜纤维化,气胸可反复发生,亦可同时发生双侧气胸或包裹性气胸。张力性气胸患者常表现精神紧张、烦躁、气促、发绀、出汗,严重时出现脉搏细速、血压下降、皮肤湿冷等休克表现。


      胸腔少量积气时体征不明显,或听诊时患侧呼吸音减弱。气胸量超过30%,气胸侧胸廓饱满,呼吸运动及触觉语颤均减弱或消失,叩诊呈鼓音,呼吸音明显减弱或消失。


      (3)诊断


      胸部X线检查是诊断气胸既可靠又经济的手段。


      典型的气胸胸片表现为肺脏外缘呈外凸弧形的细线状阴影,由于尘肺患者常有严重肺气肿和肺大泡,尘肺并发气胸时要与肺大泡、肺气肿鉴别诊断。CT检查有助于确诊。临床有气胸不能明确诊断时,胸膜腔内压测定,对气胸及其分类的诊断有很大价值。用人工气胸箱测定胸膜腔内压,负压消失,通常胸膜腔内压高于大气压。抽气后压力下降,留针观察1~2min,如压力不再上升,可能为闭合性气胸。如果胸膜腔内压接近大气压,即在“0”上下,抽气后压力不变,可能是开放性气胸。如果胸膜腔内压为正压,抽气后降为负压,留针观察则变为正压并逐渐上升,提示张力性气胸。


      (4)治疗[16]


      并发气胸应立即就诊,就诊不及时可造成严重后果,应十分重视。发生气胸即应绝对卧床休息,减少活动有利于气体吸收。肺脏压缩面积20%以下的闭合性气胸,不伴有呼吸困难的患者,单纯卧床休息,每天胸膜腔气体吸收率为1.25%,一般1~2周内可自行痊愈。有胸闷、气急感觉者可增加氧疗(氧流量3L/min,面罩呼吸),氧疗可将吸收率提高到4.2%。肺压缩超过30%,明显呼吸困难的患者可行胸腔穿刺术。闭合性气胸穿刺后抽气即可达到缓解症状的目的,一次抽气一般不超过1000mL。对于张力性气胸,胸腔穿刺抽气只能暂时缓解症状。对于大量气胸、单纯抽气后呼吸困难无法缓解、开放性及张力性气胸应考虑行胸腔闭式引流术或外科干预。对于同侧复发性气胸、张力性气胸引流失败的,长期气胸肺不张者,可考虑外科治疗。


      3.2.2.3尘肺合并肺结核


      我国结核病每年报告发病90万例左右,是全球30个结核病高负担国家之一,发病数居第3位,占高负担国家的11.6%[17]。肺结核是尘肺病最常见的合并症,是尘肺病快速进展和死亡的重要原因,其中矽肺合并肺结核最常见,其次是煤工尘肺合并肺结核。矽肺患者已被WHO列为肺结核高危人群。据统计,叁期矽肺合并肺结核的比例高达40%,结核死亡占矽肺死因的34.25%[18]。及时发现尘肺合并肺结核,早诊断早治疗能取得非常好的疗效,不仅能显著降低病死率,也能延缓尘肺病肺纤维化进展。


      (1)临床表现


      尘肺合并肺结核时可出现常见的肺结核症状,如低热、乏力、盗汗、咳嗽等,晚期尘肺合并肺结核的比例明显增加,特别是叁期矽肺。由于合并肺结核可能促进肺纤维化的进展,临床快速出现呼吸困难、呼吸衰竭,病情进展很快。


      影像学表现:尘肺合并肺结核病变可呈分离型或结合型两种。分离型是尘肺病变和结核病变分别单独存在,结核病变多位于上叶尖后段或下叶背段,呈锁骨下斑片状边缘模糊致密影。结合型为尘肺病变和结核病变混合存在,此时合并结核的尘肺圆形小阴影较大,多在5mm左右,边缘不清,短期内会发生变化,与肺内其他部位的尘肺圆形小阴影发展不同步。矽肺团块基础上发生干酪性肺炎,原团块的对称性受到干扰,病变向外周发展,向心性收缩消失,团块边界不清晰,密度不均匀,其中可有不规则透亮区,与肺门支气管有索条状影相连。矽肺结核空洞多数大而不规则,内壁凹凸不平,治疗效果差。矽肺小阴影或团块影短期内增大明显,密度不均,大小不等,或病灶短期内多变,要考虑结核感染的可能。气管及支气管结核主要表现为气管或支气管壁不规则增厚,管腔狭窄或阻塞,远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶。


      (2)诊断


      尘肺患者临床症状突然加重,胸部X射线尘肺改变明显进展,应考虑到合并肺结核的可能性。肺结核的诊断以病原学(包括细菌学、分子生物学)检查为主,结合病史、临床表现、胸部影像、相关辅助检查及鉴别诊断等进行综合分析,做出诊断。病原学和病理学结果是确诊的依据[19]。


      肺结核确诊应符合下列情况之一:①两次痰涂片检查抗酸杆菌阳性;②一次痰涂片阳性加一次痰培养结核分枝杆菌阳性;③肺部影像学有结核样改变,同时一次痰涂片阳性或痰培养阳性或分子生物学结核核酸检测阳性;④肺组织病理学检查符合肺结核诊断。


      分子生物学方法检测结核分枝杆菌核酸有若干种方法。其中,利福平耐药实时荧光定量核酸扩增技术(XpertMTB/RIF)检测法,诊断结核分枝杆菌的灵敏度和特异度均在98%以上,诊断耐利福平结核分枝杆菌的灵敏度和特异度均高达96%以上。XpertMTB/RIF是目前WHO唯一推荐的快速检测结核感染的检查方法。


      尘肺病变中结核病灶被纤维组织包围,使结核分枝杆菌不易经支气管进入痰液,病灶周围纤维组织收缩,引起支气管扭曲、变形和闭塞,也不易从痰中排出,因此矽肺结核患者痰结核分枝杆菌阳性率不高。有肺结核影像学改变特征,而无病原学和病理学确诊依据,如同时伴有肺结核临床表现或结核免疫学指标阳性(结核菌素皮试中度阳性或强阳性;或γ干扰素释放试验阳性;或结核分枝杆菌抗体阳性),排除其他肺部疾病,可临床诊断肺结核。


      具备支气管内膜结核影像学改变特征,支气管镜检查镜下可见黏膜肥厚、狭窄、充血水肿、糜烂溃疡、疤痕狭窄,内膜活检或刷检可见干酪样肉芽肿,类上皮细胞、淋巴细胞浸润,可临床诊断为气管、支气管结核;具备肺结核影像学改变特征及肺外组织病理检查证实结核病变,可诊断为肺结核;具备结核性胸膜炎影像改变特征,胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高,同时结核免疫学指标阳性,可诊断为结核性胸膜炎。


      (3)治疗


      尘肺合并肺结核抗结核治疗的原则和药物与单纯肺结核基本一样,但尘肺合并肺结核的抗结核治疗效果远较单纯肺结核疗效差,其原因与尘肺纤维化致使肺小血管狭窄甚至闭塞,药物不易渗入结核病灶有关;免疫功能低下,巨噬细胞受损,免疫与化疗的协同作用削弱也是一个重要原因。因此,应该更加重视“早期、规范、全程、适量、联用”的化疗原则。


      推荐的初治方案:异烟肼H、利福平R、乙胺丁醇E、吡嗪酰胺Z(加或不加链霉素S)联用,强化治疗3个月,异烟肼H、利福平R、乙胺丁醇E巩固治疗9~15个月,总疗程12~18个月。复治方案:尽量选用敏感药物,强化期不少于5种药物,巩固期3~4种药物,强化期以3~6个月为宜,总疗程为18~24个月(叁期患者建议24个月)。


      (4)预后和预防


      尘肺合并肺结核在严格监护下治疗,是可以控制并治愈的。但其耐药发生率高,疗效差,故尘肺合并肺结核的病死率高,主要死因是感染的结核恶化、咯血窒息、气胸、呼吸衰竭。


      2015年WHO在《隐匿性结核感染的指南》(Guidelinesonthelatentoftuberculosisinfection)中,将矽肺患者列为高危人群,并建议进行预防性治疗[20]。推荐预防方案:异烟肼单药5mg/(kg•d),最大剂量300mg/d,6~9个月;异烟肼5mg/(kg•d),最大剂量300mg/d,联用利福平10mg/(kg•d),最大剂量600mg/d,3~4个月。


      3.2.2.4尘肺合并COPD


      尘肺病是由于吸入生产性粉尘导致的肺纤维化性疾病,肺功能损伤以限制性通气功能障碍和弥散功能障碍为主,但是阻塞性通气功能障碍也是很常见的,这是由于在长期粉尘暴露过程中造成气道慢性炎症,导致不可逆气流受限。因此COPD是尘肺病常见的合并症。


      (1)临床表现


      尘肺合并COPD患者以慢性和进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰为主要表现。早期表现为劳力后气喘或呼吸费力,之后逐渐加重,日常活动甚至休息时也感到气短。尘肺合并COPD患者出现弥散功能障碍时,呼吸困难更加严重。慢性咳嗽通常为首发症状,少数病例无咳嗽症状。痰液一般为少量的黏液性痰,合并感染时痰量增多,可伴脓性痰。病情较重的患者常伴有食欲减退、体重下降、外周肌肉萎缩和功能障碍,以及精神抑郁和焦虑。


      尘肺合并COPD患者通常胸廓前后径增大不明显,桶状胸少见,重症患者可见呼吸浅快,辅助呼吸肌参与呼吸运动,出现胸腹矛盾运动,强迫前倾坐位呼吸,低氧血症患者出现皮肤发绀。肺气肿严重的患者叩诊过清音,双肺呼吸音减低,呼气延长,心音遥远,伴感染时可闻及双肺散在湿啰音。


      (2)检查


      肺功能检查:肺功能检查是COPD及尘肺患者是否合并COPD的主要检查方法。患者吸入支气管舒张剂后,第1秒用力呼气量占用力肺活量的百分率(FEV1/FVC)<70%,可以确定为持续存在气流受限。FEV1占其预计值的百分率≥80%为轻度气流受限,50%~79%为中度气流受限,30%~49%为重度气流受限,<30%为极重度气流受限。尘肺合并COPD患者大多数同时存在弥散功能轻中度下降。


      胸部影像学检查:在COPD早期,患者影像学改变以尘肺病改变为主,肺气肿严重时,表现为肺野透亮度增高,肺门血管纹理呈残根状,有时可见肺大泡。胸部CT检查有利于鉴别诊断,排除其他肺部疾病。高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中央型或全小叶型肺气肿及确定肺大泡的数量有很高的敏感性和特异性。


      (3)诊断及病情评估


      COPD诊断根据临床表现、危险因素接触史及肺功能检查等资料,综合分析确定。尘肺患者有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰,应考虑合并COPD,进行肺功能检查。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%,除外其他疾病后可确诊为COPD。


      COPD病情评估,首先根据肺功能检查明确气流受限严重程度分级,然后根据临床症状、中重度急性加重病史情况进行综合评估,分为A、B、C、D四个组,目的是确定疾病严重程度,指导治疗[21]。


      COPD病程分为急性加重期和稳定期。


      (4)治疗


      尘肺合并COPD稳定期管理,治疗目标是减轻症状,降低未来急性加重风险。


      A组患者给予缓解症状的支气管扩张剂治疗,短效或长效均可,如治疗有效则继续使用,否则更换另一种支气管扩张剂;B组患者应考虑长效支气管扩张剂,根据个体需要选择合适的支气管扩张剂种类,单药治疗仍持续呼吸困难的患者应同时使用两种支气管扩张剂;C组患者初始治疗应使用LAMA,如症状持续加重,增加LABA,或使用LABA/吸入激素(ICS)的复合制剂;D组患者推荐初始用LABA/LAMA联合治疗,如症状继续加重,建议LABA/LAMA/ICS或改为LABA/ICS。除了药物治疗,尘肺合并COPD稳定期治疗还应戒烟及避免粉尘接触,加强肺康复和健康教育以及合理氧疗[21]。


      尘肺合并COPD急性加重期的治疗目标是最小化本次急性加重的影响,预防再次急性加重的发生。治疗包括使用支气管扩张剂,在此基础上加用糖皮质激素,可雾化或口服或静脉用药;可根据临床表现是否合并感染和实验室检查如血常规、C反应蛋白(CRP)和降钙素原检查确定是否使用抗菌药物;必要时氧疗及无创机械通气[22]。


      3.2.2.5尘肺并发呼吸衰竭


      尘肺病晚期肺通气和换气功能严重障碍,以至于不能进行有效的气体交换而致呼吸衰竭,即在呼吸空气(海平面大气压、静息状态下)时,产生严重缺氧(或)伴高碳酸血症,从而发生一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。


      (1)临床表现


      患者呼吸困难,呼吸浅快,口唇、指甲发绀,吸气性呼吸困难时出现“三凹征”,伴有呼吸肌疲劳时可表现胸腹部矛盾呼吸。慢性呼吸衰竭继续加重时还可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等精神神经症状。轻度高碳酸血症出现中枢兴奋如失眠、烦躁,严重者出现中枢抑制症状,如神志淡漠、呼吸变慢、肌肉震颤、抽搐、昏睡甚至昏迷等。


      缺氧和高碳酸血症可使心率加快、血压升高,以及皮肤红润、温暖多汗等血液循环系统症状。呼吸衰竭常同时伴有右心衰竭,严重情况下,心肌损害出现周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心脏停搏。严重呼吸衰竭可明显影响肝肾功能,发生胃肠道应激性溃疡、上消化道出血,同时也使机体酸碱平衡失调和水电解质紊乱。


      (2)诊断


      根据患者尘肺病病史及缺氧和高碳酸血症的临床表现,动脉血气分析PaO2<8.0kPa,PaCO2正常或偏低,则诊断为Ⅰ型呼吸衰竭;缺氧伴高碳酸血症,PaCO2>6.7kPa,即可诊断为Ⅱ型呼吸衰竭。诊断呼吸衰竭需要排除解剖性右至左的静脉血分流性缺氧和因代谢性碱中毒致低通气引起的高碳酸血症。


      (3)治疗


      尘肺并发呼吸衰竭可历时数周甚至数年,处于慢性呼吸衰竭状态,机体有足够的时间通过代偿机制维持体内酸碱平衡,因此一般情况下并不需要机械通气等特殊治疗,但如发生慢性呼吸衰竭急性加重,应紧急积极治疗[11]。


      呼吸系统感染是呼吸衰竭最常见的诱因,治疗呼吸衰竭首先要控制呼吸系统感染,在经验性用药的基础上,根据痰细菌培养和药敏结果选择有效抗生素。由于尘肺并发呼吸衰竭是换气障碍的肺部病变所致,加上呼吸肌疲劳,使用呼吸兴奋剂改善通气弊大于益,因此应以无创机械辅助通气作为改善通气量的首选方法。在保证气道通畅的前提下进行鼻导管或面罩吸氧,吸入氧浓度以SaO2达到90%为标准。高碳酸血症时,应增加通气量排出CO2,积极纠正酸碱失衡和电解质紊乱,改善机体代谢状况,对呼吸衰竭治疗效果有非常重要的意义。


      3.2.2.6尘肺并发慢性肺心病


      尘肺并发慢性肺心病是由于尘肺病肺间质纤维化引起的肺循环阻力增加致肺动脉高压,伴或不伴右心衰竭的一类疾病。


      (1)临床表现


      心功能代偿期。患者通常有慢性咳嗽、咳痰、气喘的表现,症状逐步加重,出现乏力、呼吸困难。体检可有肺气肿、桶状胸体征,胸部叩诊呈过清音,肝浊音界下降,心浊音界缩小,听诊呼吸音低,可有干湿啰音,心音轻等。肺动脉瓣区第二心音亢进,剑突下可见心脏搏动,颈静脉可充盈或轻度怒张。


      心功能失代偿期。肺心病致右心功能衰竭是由于右心搏血量严重降低而致的肺和体循环瘀血,主要表现为缺氧和水肿,急性呼吸系统感染为最常见诱因。发绀为缺氧早期表现,胸闷、心悸,可伴有精神神经障碍症状,即肺性脑病。患者心悸、气短加重,颈静脉怒张,肝脏肿大,肝颈静脉回流征阳性,可有胸水、腹水及双下肢浮肿,重症患者可同时出现酸碱平衡失调、水电解质代谢紊乱、肝肾功能损害、上消化道出血、休克等多种表现。


      (2)诊断


      在尘肺病(慢性病史)基础上,影像学检查、心电图、心向量图或超声心动图检查提示肺动脉高压、右心室肥厚扩大,伴或不伴右心功能不全,可诊断尘肺合并慢性肺心病(参见1980年肺心病诊断标准)[16]。


      (3)治疗


      心功能代偿期的治疗是稳定肺心病和预防发生心力衰竭的关键。减少感冒、预防各种呼吸系统感染,提高抵抗力是缓解期治疗的主要内容。镇咳、祛痰、平喘和抗感染等对症治疗,以及通过康复治疗逐渐使肺、心功能得到部分恢复。


      心功能失代偿期治疗包括:①控制呼吸系统感染,未能明确致病菌时应及时经验性用药;根据痰培养和致病菌药敏试验选用合适抗生素,抗生素选择可参考细菌性肺炎部分。②改善呼吸功能,解痉、平喘、镇咳、祛痰等对症处理,同时合理氧疗,结合无创机械通气,纠正缺氧和二氧化碳潴留。③控制心力衰竭,控制感染和对症治疗后,心力衰竭状况能得到改善,患者尿量增多,水肿消退,肿大的肝缩小,压痛消失;但对治疗后无效的较重患者可适当选用利尿、强心或血管扩张药。④控制心律失常,经控制感染、纠正缺氧、纠正酸碱失衡和电解质紊乱后,心律失常如果持续存在,可根据心律失常的类型选用药物;同时应注意避免使用β受体阻滞剂,以免引起支气管痉挛。⑤肾上腺皮质激素,有效控制感染的情况下,短期应用肾上腺皮质激素,对早期呼吸衰竭和心衰有一定作用。⑥积极治疗酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克、弥漫性血管内凝血等并发症。


      3.2.3康复治疗


      尘肺病康复治疗是根据不同病情在患者个体化治疗中加入综合性肺康复方案,通过采取呼吸肌训练、心理干预、健康教育、合理营养等多学科综合干预措施,以期储备和改善呼吸功能,延缓病情进展,减少临床症状,减轻患者痛苦,增强患者抗病信心,最大限度地提高患者生活质量,实现带病延年的生存目标。尘肺病康复治疗是与尘肺临床医学治疗并重的一种系统治疗。


      3.2.3.1健康教育


      采取多种健康教育形式,进行尘肺病防治知识的指导,让患者了解尘肺病病因、病程、发展、预后和转归,认识尘肺病治疗目的、原则和主要治疗方法,熟悉氧疗和药物使用方法及注意事项,提高治疗依从性。同时,认识康复治疗的重要性、长期性,以及可获得的相关益处。


      3.2.3.2呼吸康复


      呼吸康复是尘肺康复治疗中最基本的组成要素,是主要康复内容,需早期介入并长期(甚至终身)持续治疗,才可显示其有效性或获益。呼吸康复主要目的是增强呼吸肌功能,储备和发挥呼吸代偿潜能,增加肺活量,改善缺氧,缓解症状。


      采用肺功能检查、6min步行试验、心肺运动功能检测进行心肺功能评价,以及日常生活活动能力评价、生活质量评价、康复心理评定。


      呼吸康复方法包括呼吸控制训练、呼吸肌训练、胸廓放松训练、咳嗽训练、体位排痰法、力量耐力训练和有氧运动(全身性呼吸体操)。通过长期锻炼,可增加肺通气量,增强呼吸肌做功能力,改善呼吸类型,提高呼吸效率,增加患者四肢肌肉力量,改善患者对体力活动的恐惧和焦虑心理,增强锻炼信心。


      3.2.3.3心理康复


      尘肺病病程长,患者普遍存在焦虑、恐惧、孤独、寂寞、自卑、自责情绪,易产生抑郁、悲观等不良心理。部分患者不良精神状况反复发作,迁延不愈,气促、呼吸困难,活动耐力下降,预后差,严重影响生活质量。


      有条件的可由心理治疗师专人辅导,临床医生亦应该具备开展心理康复的基本知识。定期开展形式多样的活动,通过讲座、宣传手册、示范指导、患者之间交流鼓励、学习新知识和新的训练技能等方法减轻或消除不良情绪,增强战胜疾病的信心。


      3.2.3.4营养康复


      病情较重或合并肺结核或反复肺部感染的尘肺患者常伴营养不良,而营养不良损害机体的防御功能和免疫功能,极易反复感染导致病情加重。全身营养支持不仅可以增强免疫能力,还可以延缓肌肉萎缩,包括呼吸肌萎缩,从而改善肺功能。营养状态评估指标包括体重指数、三头肌皮褶厚度、血浆蛋白、氮平衡、血常规、尿常规、肝肾功能、淋巴细胞计数。科学膳食,增加优质高蛋白饮食如蛋类、奶类、瘦肉等的摄入,食物多样化,保证其他营养元素的摄取,蛋白质、脂肪、碳水化合物三者的合理供能比例应为2∶3∶5。


      3.2.3.5肺保护策略


      尘肺患者应避免继续粉尘暴露,必须戒烟包括避免二手烟吸入,同时预防感冒、呼吸道及肺部感染,冬春季及时注射流感疫苗及肺炎疫苗。对症治疗,并积极治疗并发症/合并症,这对于减缓尘肺病进展均具有积极意义。


      3.3抗纤维化治疗


      目前的基本共识是对尘肺病已经形成的肺纤维化是没有办法消融的。但尘肺病是个慢性疾病,其发病机制仍不完全清楚,可以肯定的是尘肺发病是一个非常复杂的病理过程,随着医学科学的进步和研究的深入,积极探索和开展以延缓或阻断尘肺肺纤维化进展的药物治疗有其现实和理论意义。


      3.3.1汉防己甲素(粉防己碱)


      该药是从防己科千金藤属植物粉防己块根中提取的双苄基异喹啉类生物碱,属于双苄基异喹啉类化合物,具有多种生物学效应,在治疗纤维化、门静脉和肺动脉高压,免疫机能调节及肿瘤防治等方面具有一定作用。


      汉防己甲素是一种非选择性的钙通道阻滞剂,阻滞Ca2+通道及降低钙调蛋白活性。胞质内游离Ca2+可通过与其受体蛋白-钙调蛋白结合形成第二信使复合体,降低细胞内cAMP的水平,增加细胞内胶原基因的表达,并可抑制胶原酶的活性。汉防己甲素能直接或间接地抑制胶原基因的转录,从而抑制细胞增殖,降低胶原合成,抑制矽肺病变中胶原蛋白的合成以及成纤维细胞的增殖。汉防己甲素亦可使细胞分泌前胶原的功能减弱,胶原的合成受阻,并使肺胶原纤维松散、降解等,故长期以来一直用于尘肺病的治疗。


      用药方法:口服,每次60~100mg,1日3次,服用6d,停药1d,疗程3月。或每次40~60mg,1日3次,疗程3月。根据病情需要,可以多疗程服药,建议一疗程治疗后休息1月。不良反应及注意事项:偶有轻度嗜睡、乏力、腹胀,停药后可消退。汉防己甲素经小肠吸收最多,多分布肺、肝、脾,大部分经消化道排出体外。严重肠道疾病及肝功能不全者慎用,对本药过敏者禁用。


      3.3.2吡非尼酮、盐酸替洛肟


      吡非尼酮在IPF治疗中显示可延缓用力呼气肺活量下降速率,可能在一定程度上降低病死率,推荐轻到中度肺功能障碍的IPF患者应用。盐酸替洛肟(分子式C25H34N2O3·2HCl)是自原料芴生成2,7-双磺酸芴钾盐提取而得,口服可诱生干扰素,实验研究认为对矽肺具有抑制磷脂增长,抑制巨噬细胞吞噬二氧化硅颗粒时产生的化学发光量,从而有抑制肺纤维化作用。此两种药物都已获批准进行治疗矽肺Ⅱ期临床试验,目前正在启动或开展中,待临床试验结果报告后,尘肺病治疗共识及时跟进。


      3.4全肺灌洗


      1966年RAMIREZ首先将全肺灌洗术用于治疗重症进行性肺泡蛋白沉积症后,1982年MASON对1例尘肺患者进行肺灌洗治疗后,症状立即得到改善,但肺功能未见明显好转。1986年国内开展了全肺灌洗治疗矽肺的实验研究和临床治疗。


      全肺灌洗可冲洗出滞留于呼吸道的痰液和分泌物,短期内有明显改善临床症状的效果,同时仍沉积于呼吸道和肺泡中的少量粉尘及由于粉尘刺激所生成的与纤维化有关的细胞因子也可随之排出[23]。但没有证据表明肺灌洗对改善肺功能,特别是对肺纤维化有明确的治疗效果。尽管随着麻醉技术的成熟,全肺灌洗的安全性也随之提高,但全肺灌洗仍是创伤性和风险性较高的治疗方法,且对肺组织生理平衡机制是否会有长期的不利影响仍缺乏循证医学的证据。因此,仅对有大量痰液淤积不易咳出并堵塞呼吸道的病例,在严格掌握全肺灌洗的适应证和禁忌证,并权衡利弊的情况下可以考虑外,全肺灌洗不应作为尘肺病的常规治疗方法。


      3.5外科干预


      肺移植已经被证实可提高COPD患者健康状况和功能,但并不能延长患者生存期[24]。肺移植可以改善IPF患者的生活质量,提高生存率,但文献报道5年生存率仅50%~56%[25]。尘肺病是一种慢性病,在没有严重并发症的情况下,对生存寿命影响不大。鉴于肺移植后生存收益的有限性及其他影响因素,故对尘肺病患者重点是做好健康管理和综合治疗,除个别特殊病例在认真评价,严格掌握适应证,特别要重视手术对患者生存获益的评价情况下可以考虑外,不建议推荐肺移植作为治疗尘肺病的选择。


      4.病情评估


      4.1病情评估的目的和原则


      准确评估患者病情,才能制定出详细科学的治疗计划,病情变化时及时调整修改治疗方案,有利于保证医疗质量,保障患者生命安全。病情评估以影响尘肺病病程、进展、靶器官功能损伤以及预后指标为主,通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段,明确患者病情严重程度,以采取不同治疗策略。


      4.2病情评估参数


      我国职业病分类目录中规定了十二种不同矿物性粉尘所致的尘肺病,由于不同粉尘其致纤维化的能力不同,其病情、进展、预后也有很大不同,进展较快、对劳动者健康危害大的是矽肺、石棉肺以及煤工尘肺。尘肺病期别是肺纤维化进展程度的反映,而纤维化是尘肺病的病理基础。尘肺病早期症状轻、肺功能影响小,随着疾病进展,肺通气功能和弥散功能开始损伤,严重时呼吸衰竭。尘肺病患者容易发生气胸、肺结核等并发症/合并症,直接影响尘肺病进展和预后。因此,尘肺患者病情评估以尘肺种类、期别、症状、肺功能、血气分析、并发症6项指标为主。每个尘肺患者在健康管理中均应定期或不定期进行病情评估,病情明显变化和住院治疗期间,更应及时评定病情,根据评定结果随时调整治疗方案,进入分级治疗。


      5.分级治疗


      根据病情进行分级治疗,是合理利用医疗资源,为患者提供正确医疗服务的需要。具体病情评估是分级治疗的疾病依据。


      5.1自我管理


      无症状或症状轻微、肺功能正常的患者进行自我管理即可。自我管理患者应遵循健康管理的有关内容,避免继续粉尘暴露,戒烟,按照要求定期进行职业健康检查,参加相关康复训练,注意预防呼吸道感染和各种并发症的发生。


      5.2门诊治疗


      病情稳定但需药物持续治疗的患者,或病情加重但门诊用药可以缓解的患者进行门诊治疗即可。患者除了自我管理外,还应按时服药、及时复查,并积极参与康复治疗。


      5.3住院治疗


      原有的呼吸系统症状明显加重,门诊治疗不能缓解;近期或突然出现的严重咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、胸痛、下肢浮肿等,多可能是发生肺部严重感染、气胸或心衰,需要住院检查明确诊断和进一步治疗的;重度肺功能损伤的,需要住院做特殊检查的;出现上述情况之一的患者应住院治疗。


      5.4危重急救


      出现以下威胁生命情况之一的患者应即刻住院急救或入住ICU:严重呼吸困难且对初始治疗反应差;出现意识模糊、昏睡、昏迷等意识状态改变;氧疗和无创机械通气后低氧血症持续或进行性恶化;需要有创机械通气;血流动力学不稳定。


      5.5姑息治疗和临终关怀


      尘肺病是一个慢性进展性疾病。患者肺功能逐渐下降,且受各种并发症/合并症的影响,病情会逐渐加重,死亡风险日益增加。对于病情严重的终末期尘肺患者,当积极治疗患者已不再获益时,姑息治疗和临终关怀是治疗的重要组成。采取姑息治疗,医生应与患者及家人进行充分的交流沟通,告知可能发生的各种危急情况及相应的治疗措施和经济负担。姑息治疗主要是缓解症状,减轻痛苦,改善生活质量。


      预期生存时间仅几天至几周的危重患者应予以临终关怀,强化医疗护理,减轻症状,减少痛苦,尽最大努力维护患者的生命尊严。


      专家组成员(按单位和姓氏拼音为序)


      北京大学第三医院:李树强;


      北京市朝阳医院:叶俏;


      北京医院:潘纪戌;


      国家安全生产监督管理总局北戴河职业病院:陈刚;


      国家安全生产监督管理总局煤炭总医院:李宝平;


      国家安全生产监督管理总局职业安全卫生研究中心:张建芳;


      黑龙江省职业病防治院:刘锡城;


      湖南省职业病防治院:李颖;


      江苏省疾病预防控制中心:丁帮梅;


      山东省职业病防治院:崔萍;


      上海市肺科医院:毛翎、沙巍、孙道远;


      上海市疾病预防控制中心:胡天锡;


      上海市杨浦区中心医院:倪为民;


      深圳市职业病防治院:李智民;


      四川大学华西第四医院:彭莉君;


      浙江省医学科学院:陈钧强、张幸、朱丽瑾;


      浙江医院:钦光跃;


      中国疾病预防控制中心职业卫生所:李涛、李德鸿、王焕强、余晨、邹昌淇


      参考文献


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      http://www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10743/201806/44e3cdfe11fa4c7f928c879d435b6a18.shtml.


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      (收稿日期:2018-07-02;录用日期:2018-07-09)(英文编辑:汪源;编辑:王晓宇;校对:丁瑾瑜)


      本文刊于《环境与职业医学》杂志2018年第8期。


    责编:欧阳凝碧

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