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煤矿井下工人滑囊炎,看完这篇就全部了解了!【史上最全职业病百科】

来源:职业病网2019-9-6 10:43:09

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  • 本文内容较长,六千余字,需要较长的阅读时间。主要包含滑囊、滑囊炎、煤矿井下工人滑囊炎及其职业病诊断标准四部分内容,介绍了其病因、病理、临床诊断、职业病诊断、治疗及职业病预防等相关内容。

      本文内容较长,六千余字,需要较长的阅读时间。主要包含滑囊、滑囊炎、煤矿井下工人滑囊炎及其职业病诊断标准四部分内容,介绍了其病因、病理、临床诊断、职业病诊断、治疗及职业病预防等相关内容。


    滑囊.jpg


      一、滑囊


      人体的滑囊有两种,一种是在胎儿期已发生,部位恒定,全身约有百余个,如髌前滑囊、鹰嘴滑囊、大转子滑囊和胭窝滑囊等。另一种是为适应局部摩擦和压迫在结缔组织中继发的滑囊,其数目不一,位置不定。


      滑囊直径范围由几毫米到几厘米,多数属于独立存在,也有少数与关节相通。滑囊壁有两层,外层为薄而致密的纤维结缔组织;内层为滑膜内皮细胞,有分泌滑液的功能。囊腔内含少量滑液。滑囊多存在于体内坚韧结构的两个摩擦面之间,滑囊有增加润滑减少摩擦,减轻压力,促进运动灵活的功能。根据滑囊存在的部位可分为皮下滑囊、肌腱下滑囊、肌肉下滑囊、筋膜下滑囊、韧带下滑囊、韧带间滑囊和关节滑囊。


      二、滑囊炎


      滑囊炎是滑囊劳损所导致的急性或慢性炎症,有化脓性、类风湿性、结核性和创伤性之分。


      【病因】


      滑囊炎病因主要有三种:一是由损伤(如直接暴力损伤)引起。二是关节屈伸、外展、外旋等动作运动过度,经反复长期持续的摩擦和压迫,使滑囊劳损引起的,如煤矿井下工人滑囊炎。滑囊可由磨损而增厚,如跪位工作者的髌前滑囊炎,瘦弱的老年妇女久坐后发生坐骨结节滑囊炎,鞋子过紧引起的跟后滑囊炎等。三是感染病灶所带来的致病菌可引起化脓性滑囊炎。痛风可合并肘关节部位的鹰嘴和膝关节部位的髌前滑囊炎。此外,滑囊炎还可能与肿瘤有关。


      【发病机制】


      血小板衍化生长因子学说


      血小板衍化生长因子(platelet derived growth factor,简称PDGF)—般存在于血小板内,但也可通过内皮细胞、激活的巨噬细胞和平滑肌细胞释放。在正常结缔组织细胞,非炎性滑囊均未见到明显的PDGF受体的表达。通过免疫组织化学法发现在慢性滑囊炎时,结缔组织细胞上存在明显的PDGF受体的表达。血管璧上的PDGF的表达与新的血管形成有关。内皮细胞上的PDGF的表达与内皮细胞的增生有关。在滑膜明显增生的血管翳细胞上PDGF受体表达也很突出,并伴随着软骨细胞破坏的产生。这些研究提示探讨PDGF在慢性滑囊炎时的潜伏作用,寻找可降低或抑制PDGF受体因素,有助于慢性滑囊炎的治疗。


      自由基学说


      在很多疾病中,氧自由基(oxygen free radicals)的作用日益受到关注。从癌症、自身免疫性疾病到急慢性炎性疾病,氧自由基在组织的损伤过程中发挥作用的研究急剧增加。众所周知,分子通过电子配对或共价键的形式保持相对稳定,而自由基是带有1个或多个非配对电子,能够独立存在的原子或分子,如氧分子在滑囊炎时有充足的证据表明活性氧分子直接或间接参与致病过程。在炎性过程中,巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞和内皮细胞被分解或被刺激均可产生活性氧分子,进而刺激周围的生物分子脂类、DNA、蛋白质和碳水化合物,产生氧化损伤。动物研究表明超氧化物岐化酶有较好的抗炎症作用。有报道软骨损伤与自由基的活性有关,羟基可使软骨退化。活性氧可使滑膜细胞的蛋白合成减缓。


      【病理生化改变】


      常见的滑囊炎有肩峰下滑囊炎、鹰嘴滑囊炎、膝部滑囊炎。由于长期挤压、摩擦或损伤等机械性刺激,滑膜壁发生充血、水肿、渗出、增生、肥厚和粘连等无菌性炎症反应,滑液分泌增多,同时液体渗出,使滑囊膨大,急性期囊内积液为血性,以后呈黄色,至慢性期为正常黏液。在慢性滑囊炎时,囊壁水肿,肥厚或纤维化,滑膜增生成绒毛状,有的囊底或肌腱内有钙质沉着,影响关节功能。


      在正常情况下,滑液内的蛋白含量较低,仅有少量α2—球蛋白,纤溶与抗纤溶处于动态平衡,机体通过纤溶活动清除滑液内形成的纤溶蛋白,使滑膜液处于正常不凝固状态。而滑膜发生炎症时,滑液内血浆蛋白增加,大分子蛋白含量也较正常时明显增加,而且自行凝固,如纤维蛋白。慢性滑囊炎时,蛋白多糖的合成紊乱和胶原构架组织分解,滑膜液内血浆蛋白增加,α2—球蛋白增加,同时含有丰富的水解蛋白酶和炎性介质,并有纤维蛋白原形成。


      【治疗】


      对于非感染性急性滑囊炎,暂时休息或患部制动,必要时并用麻醉镇静剂可能有效。疼痛消退后,应增加主动运动。摆动锻炼特别有益于肩关节的康复。如果无效,可抽出滑液,然后向滑囊内注入腺皮质激素长效制剂,25mg/mL或40mg/mL的去炎松,肾上腺皮质激素长效制剂的剂量及混合后的体积视滑囊大小而定。确定病因时必须除外感染因素。炎症过程顽固的病人需要反复抽液和注入药物。对疗效差旳急性病例,在除外感染与痛风后可全身用肾上腺皮质激素如强的松15~30 mg/d或其他等效激素,服3日。


      慢性滑囊炎的治疔方法与急性滑囊炎相同,但夹板固定与休息可能不如对急性滑囊炎有效。经X线证实的慢性钙化性冈上肌腱炎,如果注射肾上腺皮质激素治疗无效,极少数病例需要手术切除或用大号针头抽吸。麻醉下推拿术并不能改善远期效果,除非是在应用上述矫正粘连性滑囊炎的措施之后进行推拿。必须通过锻炼纠正肌肉萎缩,使运动范围和肌力得到恢复。有感染者需要给予适当的抗生素,引流或切开。如果其原发性疾病例如类风湿性关节炎、痛风、慢性职业性劳损等未除,滑囊炎可能复发。


    煤矿井下工人滑囊炎-肩峰下滑囊.jpg


      三、煤矿井下工人滑囊炎


      煤矿井下工人滑囊炎是指煤矿井下工人在特殊的劳动条件下,致使滑囊急性外伤或长期摩擦、受压等机械因素所引起的无菌性炎症改变(非化脓性滑囊炎)。


      1964年,我国人大就提出建议将煤矿井下工人滑囊炎列为职业病,同年由劳动部、卫生部和全国总工会发布的《关于煤矿井下工人的滑囊炎试列为职业病的通知》中,规定从10月1日起将滑囊炎列为煤矿井下工人的职业病。1987年,卫生部等4部门在《关于修订颁发〈职业病范围和职业病患者处理办法的规定〉的通知》文中,将煤矿井下工人滑囊炎正式列入了职业病名单,但一直没有国家强制性诊断标准,给滑囊炎的诊断和治疗带来很多困难。我国每年煤产量约14亿吨,居世界之首。全国煤矿工人约800万,煤矿井下工人滑囊炎高发已为公认的事实,为矿工的常见病,并与职业密切相关,严重影响矿工健康,影响煤炭工业快速和可持续发展。直到2002年4月8日,卫生部发布了《GBZ 82-2002煤矿井下工人滑囊炎诊断标准》才解决了这个问题。


      经文献检索,国外只有德国、智利等国家将滑囊炎列为职业病,对慢性滑囊炎的发病机制作过某些探讨,认为与血小板衍化生长因子和超氧阴离子自由基的存在及参与有关。但没有哪个国家对煤矿井下工人滑囊炎作过更深入、细致的研究。20世纪80年代中期以来,我国学者在煤矿井下工人滑囊炎的职业流行病学、病因、临床表现、诊断及其分期和治疗等方面做了大量、系统的研究工作,积累了丰富、宝贵的经验和资料,为制定煤矿井下工人滑囊炎诊断标准提供了依据。


      【职业流行病学】


      1984~1986年间,职业卫生有关专家对全国9家具有代表性的矿务局和3家地方煤矿49 045名井下矿工的调查发现,滑囊炎病例共789例,患病率为1.61%。但因煤层厚薄、作业条件、机械化程度、劳动保护措施等不同,各矿区滑囊炎的患病率悬殊甚大,波动在0.14%~9.46%之间,滑囊炎在煤层较薄、作业条件较差、机械化程度较低、劳保措施较差的煤矿患病率较高,以煤层只25~70cm厚,煤层倾斜角又大,矿工必须匍匐爬行的南方地方煤矿尤为突出,在重庆某煤矿,矿工滑囊炎患病率髙达14.39%。而在对4个矿务局3 526名地面工人滑囊炎的抽样调查中只发现4例,患病率仅为0.11%。


      不同工种之间,滑囊炎患病率亦有显著差异,其中以采煤工最高,掘进工次之,辅助工最低。煤矿井下工人滑囊炎可发生在任何年龄,但因多以慢性摩擦受压损伤为其致病因素,故有随年龄增加、井下工龄延长,其患病率有呈逐渐增高的趋势。


      【病因和好发部位】


      煤矿井下工人滑囊炎多数与长期反复摩擦刺激有关(94.91%),其好发部位共有20余处,好发部位与井下作业姿势关系密切,长期爬行、蹲、跪、侧卧和肩扛等作业的井下矿工,滑囊炎多发于膝、肘、眉关节等处长期机械摩擦和受压的部位,与其部位相应的髌前滑囊炎(跪和爬行)、膝外侧滑囊炎和鹰嘴滑囊炎(侧卧和爬行)、肩峰下滑囊炎(肩扛)尤为多见。


      【临床表现】


      在煤矿井下工人中,以亚急性和慢性滑囊炎最为多见。根据煤矿井下工人滑囊炎的特点,按其病史、临床症状和体征、穿刺液性质和病程分为急性、亚急性和慢性期。


      急性期:有外伤史,或在关节局部受摩擦;压迫初期,急性发作,在关节周围形成圆形、椭圆形或不规则形、部位固定、表面光滑、有波动感、界限清楚、压之疼痛的囊性肿物,X线平片显示软组织阴影,穿刺液为血性渗出液,病程10~14天。


      亚急性期:关节局部有受反复摩擦、压迫史,或有急性滑囊炎史,局部有不适感,轻度压痛,见有边界清晰的囊肿,常反复发作,X线平片可见局部有钙化点或软骨下骨质硬化现象,滑囊造影显示,滑囊壁呈毛刷样改变,穿刺液呈淡黄色透明黏液,病程为1~3个月。


      慢性期:长期局部反复磨压受损或压急性滑囊炎经多次穿刺及药物注射治疗,滑囊逐渐萎缩,局部皮肤有瘙痒、皱襞感,粗糙和胼胝样变,活动时有踩雪音,滑囊穿刺有残存少量滑液,病程为3个月以上。


      【预防】


      首先改革生产技术,改善劳动条件,实现生产过程机械化、自动化,采煤工与其他工种工人定期调换,以减少膝肘肩部位的经常性机械刺激,在薄煤层作业的工人应使用护膝、护肘和护肩,定期进行检查,使滑囊炎患者能得到及时治疗。


    煤矿井下工人滑囊炎诊断标准.jpg


      四、煤矿井下工人滑囊炎诊断标准(GBZ82)


      《GBZ82-2002煤矿井下工人滑囊炎诊断标准》由四川省劳动卫生职业病防治研究所负责起草。该标准是我国学者在观察国内外文献所获得的十余年的职业流行病学、临床资料基础上,通过对煤矿井下工人滑囊炎作了深入、细致的调查研究后制定的,坚持实用性和可操作性的原则,确定了急性、亚急性和慢性滑囊炎的分期诊断标准及各期相应的处理原则。


      因滑囊炎X线表现的特异性并不太强,病理检查在基层煤矿亦有一定困难,故未列为诊断的必备条件,仅在“正确使用本标准的说明(附录A)”中提及,在作鉴别诊断和为制定手术方案时可选用。


      【适用范围】


      标准适用于煤矿井下工人在职业活动中因跪、爬行、侧卧、肩扛所致的滑囊炎。金属和化工矿山开采、隧道开凿等工人的创伤性滑囊炎也可参照本标准进行诊断与处理。本病常见于煤矿井下工人。


      【诊断原则】


      根据煤矿井下工人滑囊有急性外伤和长期摩擦或压迫的职业史、典型的临床表现、结合现场劳动卫生学调查,综合分析,并排除其他类似表现的疾病,方可诊断。


      【诊断和鉴别诊断】


      凡有从事煤矿井下工作职业史,患部有长期、反复摩压或急性外伤史,临床上除具备局部肿块或局部皮肤粗糙、瘙痒及皱襞感外,还应具备患部酸胀痛、不适感,受压时痛、关节运动疼痛,活动时局部有踩雪音,急性炎症反应等4项症状。体征有囊性肿物,形状不一,大小不等,肿物部位固定,表面光滑,界限清楚,局部压痛,有波动感,捻发音,局部皮肤增厚呈胼胝样改变。继发感染时,有红、肿、热、痛及关节活动障碍。


      滑囊炎易累及相邻关节,因此有时被误诊为骨关节炎,也可能被误诊为腱鞘囊肿、滑膜瘤、滑膜囊肿、Baker囊肿、纤维瘤、脂肪瘤、脂肪垫等。此外,创伤性滑囊炎还应与化脓性滑囊炎、慢性类风湿性滑囊炎、结核性滑囊炎等相鉴别。


      1.骨关节炎:是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生,又关节疼痛,关节活动不灵,关节肿胀,有中度渗液,关节活动时有吱嘎声。


      2.腱鞘囊肿:多发生于腕、膝、肘踝关节周围,为皮下圆形紧张的小肿块,张力高且有波动,微痛,常与外伤及职业性劳损有关,囊液呈胶冻黏液,不溶于水,pH为8~8.5。


      3.滑膜瘤:是来自关节囊、腱鞘或滑囊的滑膜组织的良性肿瘤。通常发生在关节周围,呈进行性肿大,有时疼痛伴关节运动障碍,切除的肿物呈淡粉色,剖面呈灰白色,含有黏液样物质,镜下可见瘤样细胞。


      4.滑囊囊肿:是一种退行性变囊肿,起源于关节囊或腱鞘,囊肿突然出现,呈圆顶状肿胀,无痛感,囊内为透明黄色黏液,吸出后可再生。


      5.Baker囊肿:又称膝关节滑膜后疝,位于腘窝内,与膝关节相通,亦称交通性腘窝囊肿,圆形或半圆形,鸡蛋大小,囊肿内容物为稀薄之黏液,透明淡黄色,溶于水,pH为7.0~7.4,与正常关节液完全相同。


      6.纤维瘤:硬性纤维瘤表现为皮肤隆起。软性纤维瘤为结缔组织组成带蒂的柔性肿物。神经瘤性象皮病由于其重量可引起邻近组织变形,或由于丰富的血管而使其所在部位的骨骼增大,局部皮肤增厚并有皱褶似象皮。


      7.脂肪瘤:一般单发,由正常脂肪小叶构成,小叶有纤维间隔,其外有薄层被膜。多数体积较小,质软,无痛,可移动。因皮肤与小叶间有纤维带相连,故皮肤表面常有浅凹。


      8.脂肪垫:为局限性脂肪组织增生。皮下脂肪垫多见于肩、背和肩胛,质硬,边界不清,与皮肤紧密相连,可以推动,没有薄层被膜。


      9.(创伤性滑囊炎需鉴别此项)化脓性滑囊炎:可为原发,亦可为继发,有急慢性之分,急性者除局部红肿热痛和关节活动障碍外,全身可表现发热,倦怠,白细胞总数增高等炎性症状,穿刺液为脓性。


      10.(创伤性滑囊炎需鉴别此项)慢性类风湿性滑囊炎:是全身类风湿病的结缔组织表现之一,除滑囊炎外,常伴有其他类风湿性表现如关节痛,血沉加速,类风湿因子阳性等,穿刺液为淡黄色浑浊样。


      11.(创伤性滑囊炎需鉴别此项)结核性滑囊炎:常有结核病史,多为慢性发作,穿刺液为白色米汤状,病理检查可见粟粒结核灶。


      鉴别诊断如有困难,可进行X线摄片和滑囊造影术,结合X线表现、病理组织学改变和穿刺液性质的观察一般可予确诊。


      【诊断及分期标准】


      滑囊炎诊断分期主要根据患者关节外伤和摩擦或压迫的职业史、典型的临床症状和体征以及滑囊穿刺液的性质来评判。病程对于确定滑囊炎的分期亦甚重要,各期标准如下:


      急性滑囊炎:有急性外伤史,或在关节局部受摩擦、压迫的初期关节周围岀现有部位固定、表面光滑、有波动感、界限清楚、压之疼痛的囊性肿物,穿刺液为血性渗出液。病程一般为10~14天。


      亚急性滑囊炎:关节局部有受反复摩擦、压迫史,或有急性滑囊炎史,局部有不适感,压之疼痛较轻,见有边界清晰的囊肿,常反复发作,穿刺液呈淡黄色透明黏液。病程为1~3个月。


      慢性滑囊炎:关节有长期反复摩擦、压迫史,或压急性滑囊炎经多次穿刺及药物注射治疗,局部皮肤有瘙痒、皱襞感,粗糙和胼胝样变,穿刺液为少量淡黄色黏液。病程为3个月以上。


      【治疗原则】


      急性滑囊炎或受伤后滑囊有急性炎症的:以休息为主,一般1~2周可自愈;但患处应避免继续受伤或受摩擦、压迫,注意防止继发感染。


      亚急性滑囊炎:穿刺抽液,囊内注入肾上腺糖皮质激素并加压包扎。非手术治疗无效时行滑囊切除术。


      慢性滑囊炎:以理疗为主。皮肤群胝样变者不宜行滑囊切除术,以免伤口不易愈合或因术后瘢痕形成影响关节功能。


      其他处理:急性、亚急性滑囊炎患者治愈后可恢复原工作,亚急性患者久治不愈或反复发作者以及慢性患者应调离原工作岗位。


      【健康检查要求】


      1.煤矿井下工人就业体检应作骨关节检查,每年1一次。

      2.职业禁忌证:风湿性关节炎、类风湿关节炎、痛风、骨关节畸形及其他骨关节疾病。

      3.职业病:滑囊炎(仅限于下井工人)


      本文选自《中国职业卫生师必读》(主编任在鸣,2010版),已获授权,本文有适当改动。文内如有不妥之处,欢迎留言指出,亦可加编辑微信号lixiaoyandj予以指正。


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    责编:李晓燕

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