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无吸烟史,患者呼吸困难和咳嗽的原因是?丨慢性矽肺

来源:医脉通呼吸科2019-6-11 17:23:56

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  • 摘要
  • 故对尘肺病的治疗首先要有正确的认识,即通过全面的健康管理,改善不良的生活习惯和生活环境,积极预防和治疗并发症/合并症,积极进行康复治疗和训练,尘肺患者基本可以保持正常的生活质量和相对健全的杜会活动能力。

    这是一则发表于NEJM上的病例。患者,男,76岁,因呼吸困难和咳嗽逐渐恶化6个月就诊。患者从不吸烟;40年前曾从事喷砂机工作7年。听诊闻及呼吸音减弱和弥漫性吸气相干啰音。胸片(图A)和CT扫描(图B)示无数钙化结节、蛋壳样钙化和顶端阴影融合以及进行性大块纤维化伴上叶容积减少。


    慢性矽肺纤维化胸片.jpg


    诊断:慢性矽肺伴进行性大块纤维化。


    慢性矽肺病可能在吸入结晶二氧化硅多年后发展,并与一系列职业有关,包括采矿、铸造工作、水泥和混凝土生产、喷砂、砖石和陶瓷生产等。结节通常发生在肺的上部区域。除了避免环境中的二氧化硅外,没有针对慢性矽肺的特定疗法。在3年的随访期间,患者的呼吸困难进展,运动耐量降低。 

     

    讨论


    矽肺又称硅肺,是尘肺中最为常见的一种类型,二氧化硅一旦进入呼吸道,二氧化硅微粒就会引发细胞应激和死亡,最终导致慢性炎症和纤维化(瘢痕组织替代了正常肺组织)。矽肺是尘肺中最常见、进展最快、危害最严重的一种类型。大约 1/3 到半数的矽肺患者会在接触二氧化硅后 7-10 年出现显著肺功能下降伴影像学改变。


    矽肺潜伏期较长,目前根据粉尘暴露时间和程度及起始症状,矽肺分为3种类型,慢性型,加重型和急性型。最常见的是单纯性慢性矽肺。常在数十年高浓度粉尘暴露后发病,即使在影像学出现提示疾病进展晚期的纤维化改变后,仍无症状。

     

    尘肺病的病程和临床表现取决于患者在生产环境中所接触矿物粉尘的性质、浓度、接尘工龄、防护措施、个体特征,以及患者有无合并症等,不同类型的尘肺是有差异的。二氧化硅粉尘(矽尘)致肺纤维化的能力最强,其所致矽肺也是尘肺病中病情最严重的。

     

    目前治愈矽肺的唯一方法是肺移植。尘肺病通常病程较长,患者即使脱离粉尘接触环境,病情仍会进展和加重,是需要终生进行康复治疗的慢性病,适用于慢性病防治的基本策略。在临床监护好的情况下,许多尘肺患者的寿命可以基本达到社会一般人群的平均水平。


    治疗目标和原则


    尘肺的病理改变是肺组织弥漫性纤维化,是严重致肺组织结构破坏并损害肺功能的疾病。到目前为止,国内外均没有针对尘肺病纤维化有效的治疗药物和措施,且理论上肺组织已经形成的纤维化是不可逆转和恢复的,因此尘肺病目前仍是一个没有医疗终结的疾病。大量临床实践证明,一些基本的临床干预措施,如预防呼吸道感染并积极治疗,改变不良的生活习惯等均能明确地延缓肺纤维化的快速发展;尘肺并发症/合并症是尘肺病情恶化和死亡的主要原因,及时诊断和治疗各种尘肺并发症/合并症,能显著改变病程的转归和预后。故对尘肺病的治疗首先要有正确的认识,即通过全面的健康管理,改善不良的生活习惯和生活环境,积极预防和治疗并发症/合并症,积极进行康复治疗和训练,尘肺患者基本可以保持正常的生活质量和相对健全的杜会活动能力。


    因此,尘肺病的治疗原则应该是:加强全面的健康管理,积极开展临床综合治疗,包括对症治疗、并发症/合并症治疗和康复治疗,达到减轻患者痛苦,延缓病情进展,提高生活质量和社会参与程度,增加生存收益,延长患者寿命的目的。


    治疗措施


    根据上述尘肺病的治疗目标和原则,尘肺病的治疗措施首先是加强全面的健康管理,并积极开展综合 治疗(对症治疗、并发症/合并症治疗、康复治疗),以有效地达到治疗目的。


    对症治疗:尘肺病临床表现以咳嗽、咳块、胸闷、气喘为主,应予以药物治疗,呼吸困难和缺氧时需考虑控制性氧疗。


    药物治疗:主要包括平喘、化痰和止咳的相关药物。


    1.平喘治疗


    (1)β2受体激动剂。


    短效β2受体激动剂(SABA )。沙丁胺醇气雾剂每次吸入100~200 ug(喷吸1~2次),3~4次/d,吸入后 5 min起效,10~15 min出现最大疗效,作用维持时间 4~5 h。特布他林雾化溶液,每次雾化吸人5 mg,不超过4次/d。


    长效β2受体激动剂(LABA )。此类药物一次剂量的支气管扩张作用可持续12h,2次/d。沙美特罗气雾剂或与氟替卡松联合吸入给药,每次吸入50 ug,30 min起效。福莫特罗干粉吸入或与布地奈德联合吸 入给药,吸入后2 min起效。


    (2) 茶碱类药物,具有相对弱的支气管扩张作用,同时有抗炎及免疫调节作用。因茶碱有效血药浓度与其发生毒副作用的浓度十分接近,因此有条件时,建议检测茶碱类药物血药浓度,指导临床调整剂量。


    氨茶减。此类药物口服后易引起胃肠道反应,宜饭后服用或选择肠溶片剂。口服每次100~200 mg, 3~4次/d,现临床多用控释或缓释制剂。静脉用药应控制速度,以免产生严重不良反应。静脉滴注,一般 0.25 g加入5%葡萄糖注射液250~500 mL稀释后缓慢滴注,1~2 次/d。


    二羟丙茶碱。此类药物扩张支气管作用比氨茶碱弱,口服每次0.2 g,2~3 次/d;静脉滴注每次025~0.5 g,加入5%葡萄糖溶液250~500 mL中滴注。


    多索茶碱。此类药物支气管扩张作用是氨茶碱的 10~15倍,且有镇咳作用,但无茶碱的中枢和胃肠道 不良反应,亦无药物依赖性。口服每次200~400 mg,2次/d;也可300 mg加入5%葡萄糖溶液或生理盐水 l00 mL中静脉滴注,1次/d。


    (3)抗胆碱能药物


    短效抗胆碱能药物(SAMA)—异丙托溴铵。气雾或雾化吸入,5 min起效,30~60 min达最大作用,维持4~6 h,气雾吸入每次40~80 ug,4 次/d。雾化溶液吸入,每次 0.5~1 mg, 3~4 次/d。


    长效抗胆碱能药物(LAMA)——噻托溴铵。干粉或软雾吸入,1次/d 给药,作用持续15 h以上,干粉每 次吸入18 ug,软雾每次吸入5 ug。


    2.祛痰治疗


    粉尘对气道的刺激可致慢性非特异性炎症,如并发呼吸道感染则痰量明显增多,大量痰液阻塞气道引 起气急甚至窒息,同时又容易滋生病原菌引起继发感染,故祛痰治疗是重要的对症治疗措施之一。祛痰药物种类很多,其中黏液溶解剂因怯疾效果好,不良反应少,在临床上使用广泛。


    (1)蛋白分解酶制剂。此类药物裂解糖蛋白中蛋白质部分,使痰液黏度降低。舍雷肽酶,口服一次 5~l0 mg, 3次/d。副作用主要为皮疹及消化道反应。


    (2) 多糖纤维分解剂。此类药物使酸性糖蛋白纤维断裂,从而降低痰液黏稠度,同时有一定镇咳作用。溴己新,口服每次8~16mg,3次/d,不良反应有轻度的胃肠道刺激作用,偶见血淸转氨酶升高。氨溴索,溴己新衍生物,作用较溴己新更强。口服每次30~60mg,3次/d。静脉注射,每次15 mg,2~3次/d。


    (3)二硫键裂解剂。此类药物分裂糖蛋白分子间的二硫键,使痰液黏稠度减低。N-乙酰半胱氨酸,有片 剂、颗粒剂、泡腾片等剂型,每次600 mg,1~2次/d。对胃肠道有刺激性,可引起恶心、呕吐。羧甲司坦,不良反应少,毎次口服500mg,3次/d。


    (4) 新型黏痰溶解剂。此类药物为挥发性植物油,强力稀化黏素,具有溶解粘液、促进浆液分泌和支气管扩张作用,并可提高纤毛清除功能,每日口服300 mg,3次/d。


    (5) 中药。具有化痰作用的中药可可作为选择。


    3.镇咳治疗:镇咳药有中枢性和外周性两大类。


    (1)可待因。该药为中枢性镇咳药,镇咳作用强,故不利于排痰,且有成瘾性和依赖性,可用于干咳和 刺激性咳嗽,尤其伴有胸痛的患者。口服或皮下注射,每次 15~30 mg,3次/d。


    (2)右美沙芬。该药为中枢性镇咳药,是目前临床上应用最广的镇咳药,作用与可待因相似,但无成瘾 性和镇痛作用。适用于痰量少或无痰的咳嗽,痰多者不宜使用。口服每次15~30 mg,3次/d。


    (3)那可丁。该药属于外周性镇咳药,为阿片所含的异喹啉类生物碱,作用与可待因相当,但无依赖性,适用于不同原因引起的咳嗽。口服每次15~30 mg,3次/d。


    (4)中药。具有镇咳作用的中药也可作为选择。


    合理氧疗


    1.氧疗指征:尘肺病患者静息呼吸室内空气时,PaO2<7.3 kPa,或Sa02<88%,伴或不伴高碳酸血症;PaO2在7.3 kPa和8.0 kPa之间,伴有充血性心力衰竭或继发性红细胞增多症(红细胞压积>55% )。


    2.氧疗方法:导管(或鼻塞)给氧;面罩给氧。


    (1)Leonard Riley,Chronic Silicosis with Progressive Massive Fibrosis.N Engl J Med 2019; 380:2256.

    (2)Tsuchiya K,et al.Am J Respir Crit Care Med. 2017 May 15;195(10):e39-e42. 

    (3)中华预防医学会,劳动卫生与职业病分会职业性肺部疾病学组,环境与职业医学.2018.35(8):677-688.


    责编:李晓燕

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