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矽肺并发结核的治疗

来源:职业病网2020-1-13 16:52:01

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  • 本文主要分享矽肺并发结核的分类、临床表现、诊断与治疗、治疗特点等内容。

      本文主要分享矽肺并发结核的分类、临床表现、诊断与治疗、治疗特点等内容,资料来源于《中华职业医学》(第一版)。


      矽肺和结核的病变有相互促进的作用。在矽肺合并结核后,病情更为复杂、加重,抗结核治疗的效果很差,这也是矽肺的重要死因之一。在20世纪50年代以前,各国矽肺的主要死因为矽肺结核,近年来由于加强防痨工作和抗痨药物的合理应用,情况略有改观,但由于耐药菌,特别是多重抗结核药物耐药菌株的发生和传播,给矽肺结核的治疗增加了困难。


      据1986年全国尘肺流行病学调查相关研究资料统计,肺结核是矽肺死亡的主要原因。另据1997年全国劳动卫生监督监测、职业病发病状况报告,尘肺、慢性肺源性心脏病及肺结核依次为前三位根本死因。


      一、矽肺结核的类型


      (一)分离型矽肺结核


      在I、Ⅱ期矽肺并发结核时,两种病变在X线胸片上基本可以区别,结核病变具有一般结核的特征,对抗痨治疗的反应较好,病变可以吸收或硬结。如治疗不当,病灶可扩大或形成空洞,以至转变为结合型矽肺结核。


      (二)结合型矽肺结核


      结合型矽肺结核不同于单纯矽肺或单纯结核,有以下三种X线表现:


      1.尘肺结核结节影(感染件结节),一般在5mm左右,大小不等、密度不均、形态不整并模糊、分布不对称,短期观察形态有变化,病情易进展恶化。


      2.矽肺结核的融合团块阴影,由于是矽肺和结核两种病变交融形成的团块,其影像不同于单纯Ⅲ期矽肺的大阴影,形态不整,两侧不对称。可因胸膜受累使大阴影的边缘不清,大阴影与侧胸壁之间看不到气肿带。大阴影与肺门有索条影相连,可横向增大而无收缩的特征,大阴影的中心可出现透亮区或密度不均、钙化等。


      3.矽肺结核空洞影像,其特点是空洞阴影不规整,洞壁呈虫蚀状,有时为巨大空洞或多个空洞重叠呈蜂窝状。


      二、矽肺结核的临床表现


      尘肺并发结核常使咳嗽等症状加重、痰量增多、痰中带血。大量咯血是并发结核的表现,大量咳出灰黑色或类似柏油样痰是煤矽肺或煤肺伴有空洞的表现,而并发感染时常咳黄痰。


      矽肺并发浸润型或纤维空洞型肺结核时,有发烧、盗汗、胸痛、气短等症状。结核病变活动时血沉增快。痰结核菌检验应反复进行,涂片、集菌、培养和动物接种的阳性率递增。


      三、矽肺结核的诊断与治疗


      矽肺结核的诊断除了细菌学检查外,主要是靠症状、体征和胸部X线表现,特别是系列胸片的动态变化对诊断很有帮助。


      (一)肺结核病化学疗法(化疗)的五点原则(1982年修订):


      1.早期


      对新发现的初治病人要抓紧治疗,对复治病例,特别是大量排菌者,也应不失时机及早治。


      2.联用:除个别情况外,治疗结核病必须联合应用2种或2种以上的抗结核药,以保证疗效、延长或防止产生耐药性。


      3.适量:适当的药物治疗剂量,可避免因剂量过大或不足而产生副作用或耐药性的弊病,有助于确保疗效。


      4.规律:在规定的疗程内有规律地用药是化疗成功的关键,应严格遵照化疗方案中制订的给药次数与用药间隔,避免遗漏或中断。


      5.全程:按规定疗程用药是确保疗效的前提,未满疗程停药将增加治疗失败率和复发率。


      (二)药物选择


      为针对病情合理地选择抗结核药物,将目前常用药物分为一线和二线抗结核药物,常用剂量、用法和主要副作用,如表25-2所示。一线抗结核药物是指用于初治病例的药物。异烟胖、链霉素、对氨基水杨酸和氨硫脲,仍属首选药物,亦可选用利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。二线药物基本上用于复治病例,包括利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、卡那霉素、卷曲霉素、乙(丙)硫异烟胺等。


    常用抗结核药物的剂量与主要副作用.png


      (三)初治方案:对初治病例应十分重视,争取病人合作,按计划进行治疗。


      1.原发型肺结核:开始1~2个月,异烟胖合并链霉素治疗,继用异烟辨一年。如中毒症状明显、病情恶化、形成空洞,可按继发型肺结核的治疗方案处理。


      2.血行播散型肺结核:急性血行播散型肺结核可按强化治疗和巩固治疗方案进行(表25-3),中毒症状严重者第一个月可加肾上腺皮质激素类药物,如泼尼松15~30mg/d,自第5周逐渐减量,共用8周。亚急性和慢性血行播散型肺结核,参照继发型肺结核的治疗方案。


      3.继发型肺结核:占肺结核的绝大多数,为化疗的重点对象,一般均应采取联合用药。根据病情分甲、乙两类共8种方案供选择。


      (1)甲类:痰菌阳性或有空洞:2SHP/4S2FH2P2/6~12H22;3SHP(或T)/9~15HP(或T);2SHP/7HP;2SHRZ/4HR。


      (2)乙类:痰菌阴性,无空洞:2SH/10H2P2;2SH/10HP;12HP(或T);2SHR~3HR。


      用法说明:如2SHP/4S2H2P2/6~12H2P2,每日S、H、P,共用2个月,然后S、H、P每周分别2次共用4个月,再用H、P每周分别2次,用6~12个月。


      (四)复治方案


      初治失败或不规律化疗超过3个月,临床治疗痊愈后又复发者,或不规律化疗3个月无病情恶化者,仍可采用初治方案,待获药物敏感试验结果后,根据病情可维持原方案或适当更动,总疗程为1~1.5年。


      初治失败的复治病人或经不规律治疗而病情恶化、痰菌阳性的复发病人,应根据病情及药敏试验结果,选用初治时未用过的药物为主的治疗方案。化疗方案中强化治疗阶段应用2种以上的敏感药物,最少达2个月以上。巩固阶段减少杀菌药物品种,保留或配上制菌药,并可按病情在巩固阶段仍每日给药或改为每周2次间歇给药,总疗程1~1.5年。


      喹诺酮类(Quinolones)是一类80年代用于临床的新抗生素,近几年第三代喹诺酮类氟喹诺酮(fluroquinolones,FQ)用于结核病的治疗。FQ包括环丙沙星(Ciproflox-acin,CIP)、氧氟沙星(Ofloxacin,OFL)、司帕沙星(Sparfloxacin,FQ-A),后二者的疗效较好,必要时可供选择。


      由于多重抗结核药物耐药菌株的发生和传播,多重抗结核药物耐药结核病已为难治之病。这种多重耐药结核病发生在矽肺病人时,情况更为严重了。


      (五)药物敏感试验


      初治病人采用联合化疗方案,过去认为治疗前不必进行药敏试验,但因耐药菌的发生,特别是多重耐药菌株的发生和传播,疗前药敏试验,有利于治疗方案的选择。治疗开始后,每3~6个月作药敏试验一次,供必要时更改化疗方案的参考。复发的病人,治疗前及治疗中,每3~6个月,作药敏试验一次。


      (六)疗效考核


      以痰菌阴转为主要指标,结合X线改变,参考临床表现的综合性疗效指标判定。


      1.临床治愈:痰菌连续阴性、病变完全吸收或无活动性、空洞闭合均达半年以上者;如有空洞,则需满疗程停药后痰菌连续阴转达一年以上。


      2.显著有效:痰菌连续阴转、病变明显吸收或吸收、空洞闭合或缩小均达3个月以上者。


      3.有效:痰菌连续阴性,病变明显吸收、吸收或无改变,空洞闭合、缩小或无改变,均达2个月以上者。


      4.无效:痰菌和X线均无改变者。


      5.恶化:有以下各项之一者,痰菌阳转;病变增多;空洞增大和(或)出现新空洞。


      四、矽肺结核治疗的特点


      矽肺结核按结核的常规治疗,疗效常不显著,其原因是:


      1.肺组织的淋巴环流障碍,淋巴系统有矽源性增生、闭塞;肺支气管病变及肺间质纤维化使肺的防御机能低下,致使肺部的浸润吸收、消散不佳、空洞不易闭合;


      2.矽尘与结核菌互为佐剂,使矽肺结核迅速发展;


      3.实验和人体研究证明,有矽尘存在时,结核菌的繁殖较快,并由于矽尘长期不断地作用于肺巨噬细胞使之大量崩解、坏死,因而对结核菌的吞噬相应地降低,从而使结核病灶不易限局而处于活动、进展状态;


      4.矽肺时肺小动脉增生、弥漫性纤维化及块状纤维化部位的血循环不畅,影响局部抗痨药物的浓度,因而影响疗效。


      基于上述情况,矽肺结核的治疗有以下的特点:


      (一)用药量偏大、时间偏长。


      有人主张终生用药。有人预防投药,防止矽肺并发结核;有人持反对意见。近年来,应用利福平提高了预防并发结核的效果。对新治病例,尽可能使用二、三种药物,如SHP持续3~4个月后,改为链霉素每周3次。亦可用利福平450mg/d,乙胺丁醇15mg/kg,每日口服,取代链霉素和对氨基水杨酸。用药1.5年或2年以上。忌用一种药物,以免发生耐药,亦不可使化疗长期间断。


      药物预防,给单纯矽肺患者口服异烟阱,200~300mg,每日一次或分2次口服,持续半年到一年,或服药3个月,停药3个月,反复持续2~3年,能减少并发结核。


      (二)在矽肺治疗时,应注意有些药物抑制纤维化的倾向,可使结核病变活动,有的发生崩解、播散。


      在应用喹哌类药物或汉防己甲素等药物时,应严格选择单纯矽肺病例。在肺部有大块病变时很难排除并发结核的可能,应用这类药物或激素时,应同时并用有效的抗结核药物。


      (三)对矽肺并发一侧肺结核的病例,可慎重地选择适应证,施行手术摘除结核病灶。


      有报告对早期矽肺合并一侧肺结核的病例行手术治疗,经1~5年观察20例,其中19例术后良好,矽肺无进展,结核未复发。但也有人对45例孤立的矽肺结核病灶切除,观察2~7年,有20例出现新病灶或原病灶扩大,其中8例死于结核播散。国内也有以手术治疗矽肺并发一侧肺结核获得成功的经验。


      本文编自《中华职业医学》(第一版),因资料比较老,仅作参考。如有更新的资料烦请告知。


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    责编:李晓燕

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