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职业病|急性四乙基铅中毒的临床分析及诊断说明

来源:职业病网2019-3-14 14:25:41

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  • 摘要
  • 职业性急性四乙基铅(tetraethyllead)中毒是在职业活动中,短期大量接触四乙基铅引起的以中枢神经系统急性损害为主的疾病,是我国的法定职业病之一。其现行的职业病诊断标准《GBZ36-2015职业性急性四乙基铅中毒的诊断》于2015年9月9日发布,并于2016年3月1日实施。

      职业性急性四乙基铅(tetraethyllead)中毒是在职业活动中,短期大量接触四乙基铅引起的以中枢神经系统急性损害为主的疾病,是我国的法定职业病之一。其现行的职业病诊断标准《GBZ36-2015职业性急性四乙基铅中毒的诊断》于2015年9月9日发布,并于2016年3月1日实施。


      一、急性四乙基铅中毒的临床特点


      1.急性四乙基铅中毒患者主要表现为精神障碍,早期可出现失眠、多梦、头痛、食欲缺乏、恶心等神经症样症状,进一步可出现易兴奋、急躁、易怒、焦虑不安或淡漠、对答迟滞等情感障碍,严重者表现为躁动不安、精神错乱、幻觉、妄想、谵妄、人格改变、暴力行为等精神病性症状,并可出现癫痫样发作,甚至昏迷。有关上述症状,应按精神科和神经内科方法进行检査和治疗。


      2.潜伏期。除极少数患者接触四乙基铅即刻出现中毒症状并逐渐加重外,多数均经过一定潜伏期后症状体征才会出现。接触大量四乙基铅后,潜伏期最短者为30min,多护1~3d。部分亚急性中毒患者难以明确接触剂量及时间,其潜伏期可表现为数周,对于此类接触者,应注意追踪观察。


      3.急性四乙基铅中毒患者可出现自主神经功能紊乱,在部分中毒患者中,可见基础体温、血压、脉搏降低的“三低”征。“三低”征是指基础体温、血压、脉搏降低,在部分急性四乙基铅中毒患者中可见,但“三低”不一定同吋存在,往往是“一低”或“两低”,无“三低”者不能否定中毒的可能。其他自主神经功能检查(皮肤划痕、眼心反射、竖毛肌反射、立卧反射、卧立反射、倒转血压、两侧皮温差等)亦不作为诊断指标。


      4.急性四乙基铅中毒多数患者血铅、尿铅值可升高,但其指标与中毒程度的相关性尚无统一意见,不能以血铅、尿铅值升高作为诊断起点(指标),也不能因血铅、尿铅值正常而否定中毒。


      二、急性四乙基铅中毒的诊断说明


      《职业性急性四乙基铅中毒的诊断》(GBZ36—2015)适用于四乙基铅作业人员,也适用于乙基液和高浓度乙基汽油作业人员。急性四乙基铅中毒的诊断,要求必须具备明确的职业接触史和引起急性中毒的特殊条件,如接触方式、程度、时间及防护条件等,现场空气中四乙基铅浓度测定结果有参考意义,同时不应忽视四乙基铅经皮肤吸收的可能性。在《GBZ36-2015》中,将急性四乙基铅中毒分成轻度和重度两级。


      1.轻度中毒


      短期内接触较大量四乙基铅后,患者出现失眠、多梦、头痛、食欲缺乏、恶心等神经症样症状,可出现现基础体温、血压或脉搏降低,可伴有血铅和(或)尿铅升高,并具有下列情况之一者:(1)情感障碍,如易兴奋、急躁、易怒、焦虑不安或淡漠、对答迟滞;(2)癔症样精神障碍。


      2.重度中毒


      具有下列情况之一者:(1)精神病性症状;(2)谵妄状态或昏迷;(3)癫痫样发作或癫痫持续状态。


      3.接触反应——不属于中毒


      接触反应是指短期内接触较大量四乙基铅后出现失眠、多梦、头痛、食欲缺乏、恶心等神经症样症状,经72h医学观察,上述症状明显减轻或消失者。接触反应不属于中毒。


      三、2015版标准修订内容和依据


      现行版GBZ36—2015与旧版GBZ36—2002相比,主要修改如下:


      1.将诊断原则中“出现以急性脑病及其精神障碍为主的临床症状、体征”改为“出现以中枢神经系统急性损害为主的临床表现”。


      因急性四乙基铅中毒所致精神障碍是中毒性脑病的表现之一,无论是急性脑病还是出现精神障碍的临床表现均表明为中枢神经系统损害,因此简要改为“出现以中枢神经系统急性损害为主的临床表现”。


      2.将仅出现一过性神经症样症狀,而无明显阳性体征的接触者医学监护的时间定为72hₒ


      从接触四乙基铅至出现中毒症状一般均有一段时间的潜伏期,急性中毒的潜伏期多为1〜3d。因此,将仅出现一过性神经症样症状,而无明显阳性体征的接触者所需医学监护的最长时间定为72h。


      3.将原轻度中毒中“基础体温、血压或脉搏降低”改为“可出现基础体温、血压或脉搏降低”。


      急性四乙基铅中毒患者可出现自主神经功能紊乱,自主神经功能紊乱可表现为“三低”征。但“三低”不一定同时存在,无“三低”者不能否定中毒的可能。因考虑部分正常人群中存在低脉搏、低血压现象,故此次标准修订未将“三低“征作为诊断必要条件之一,将其改为上述“可出现基础体温、血压或脉搏降低”。


      4.在轻度中毒中加入“可伴有血铅和(或)尿铅升高”。


      我国文献报道,多数急件四乙基铅中毒患者血铅升高,尿铅波动范围则较大。血铅、尿铅水平可作为反映接触四乙医铅的水平。因此,在轻度中毒中加入“可出现血铅和(或)尿铅升高”。


      5.将原轻度中“易兴奋、急躁、易怒、焦虑不安等轻度精神障碍”改为“情感障碍,如易兴奋、急躁、易怒、焦虑不安或淡漠、对答迟滞”。


      曾有课题组总结急性四乙基铅中毒患者的临床表现,轻度中毒患者的症状主要为“易兴奋、急躁、易怒、焦虑不安”等情感高涨、易激惹表现,也可出现“淡漠、对答迟滞”等情感淡漠表现。


      6.将“癔症型类神经症”改为“瘴症样精神障碍”。


      近20余年来,不同国家的学者们对神经症这一类疾病的分类方法有不同的看法。最新的《国际疾病分类(第十版)》(ICD10)和《美国精神疾病诊断与统计手册(第四版)》(DSM-Ⅳ)已抛弃了神经症这一术语。在我国目前的精神疾病分类体系(CCMD-3)中,保留了神经症这一疾病单元,但将癔症从神经症中单列出來。因此,在本标准中将“癔症型类神经症”这一专业术语修改为“癔症样精神障碍”。


      7.将重度中毒中“精神运动性兴奋”改为“精神病性症状”。


      急性四乙基铅中毒严重患者表现为躁动不安、精神错乱、幻觉、妄想、谵妄、人格改变、暴力行为等,因“精神运动性兴奋”不能将上述症状完全归纳,故认为采用“精神病性症状”更为合适。


      8.在治疗原则中加入“按GBZ76中的治疗原则抢救急性中毒性脑病”。


      因考虑急性四乙基铅中毒主要为中枢神经系统损害,故在治疗原则中加入“按GBZ76中的治疗原则抢救急性中毒性脑病”,并进行精简。


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    责编:李晓燕

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