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工伤鉴定申请书

来源:中国职业病网2018-12-20 17:19:05

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  • 摘要
  • 工伤鉴定申请书

    工伤鉴定申请书

    工伤职工姓名 :XXX;   :X  :  X 籍贯 :  XX  XX 市职业 :XX; 身份证件:XXXXXXXXX; 家庭住址 :XXXXXXXX

     

    申请方名称  :( 单位申请写明单位名称 ,个人申请写明个人姓名

    申请方联系人 :XXX; 申请方联系电话 :XXXXXXXX

    工伤职工所在单位是否参加工伤保险 :X

    用人单位名称及地址 :XXX 工伤认定时间 :XX    XX    XX 

    请求事项: 请求依法认定申请人在××× 受伤为工伤。

     

    事实与理由:

     

    申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同 建立劳动关系 ,在×× 岗位工作。在××年××月××日上班时间,在 地点发生××工作事故,致使申请人××  部位受到严重伤害。 申请人受伤后, ××市××医院治疗, 诊断为××, 现已住院治疗×

    ×个月,花费医药费××元。

     

    据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

     

     

    此致

     

    ××县 劳动和社会保障局

     

    附:相关证据材料


    申请人 签字 ××


    ××××年××月××日


     

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