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工伤鉴定8级,保险公司却拒赔了,打官司能赢吗?

来源:职业病网2019-2-14 17:30:35

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  • 摘要
  • 工伤鉴定8级伤残,因为公司给他们购买了团体意外险,于是向广东人保产险提出索赔,只赔了医疗费,伤残保险金被拒赔了,理由是没有到达到伤残标准。

      上周,有位广东的朋友问我,他的一位同事被车床轧到手了,工伤鉴定8级伤残,因为公司给他们购买了团体意外险,于是向广东人保产险提出索赔,只赔了医疗费,伤残保险金被拒赔了,理由是没有到达到伤残标准。


      还有这种事?这位朋友疑惑了,就问保险公司,你们这标准与工伤鉴定标准不一样吗?保险公司理赔员告诉他,确实不一样,意外险伤残鉴定标准是行业标准,与工伤鉴定确实不是同一个标准。


      朋友就找来保险行业标准对照看,按照上面的定残标准确实达不到,但是又不死心,于是找到我,看通过诉讼能否得到理赔。


      以前,我也没有遇到这样的问题,被惊出一身冷汗,迅速去查,让我吃惊的是,涉及到伤残理赔,既然有三套标准,分别是:《道路交通事故受伤人员伤残评定》、《人身保险伤残评定标准(行业标准) 》、《工伤伤残鉴定等级标准》。


      01 各标准的应用范围与评残机构


      这三套标准都用在哪些地方呢?各自的定残机构又是哪里?下面逐一分析:


      1、《道路交通事故受伤人员伤残评定》


      该标准适用于道路交通事故人身损害赔偿,伤残鉴定机构是:事故发生地司法鉴定所。


      需要提供如下材料申请鉴定:入院记录、出院记录、出院小结、病历本、疾病诊断证明书、损伤初期和治疗终结后的X片、CT及诊断报告、交通事故认定书、交通事故伤者身份证或户口本、伤残鉴定委托书(若对治疗尚未终结或者出院的伤者,因调解需提供鉴定等级而提前做伤残鉴定的情况,应当在伤残鉴定委托书中予以说明)。


      交通事故具体赔偿项目在交通事故赔偿项目思维导图一文中有详述,鉴定标准看:交通事故伤残鉴定


      2、《人身保险伤残评定标准(行业标准) 》


      该标准适用于人身保险计算伤残保险金用(比如:意外险伤残保险金),伤残鉴定机构是:司法部门、二级及二级以上医院、保险人认可的医疗机构或保险人认可的其他鉴定机


      构;


      保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。


      3、《工伤伤残鉴定等级标准》


      该标准适用于工伤伤残赔偿,伤残鉴定机构是:当地劳动能力鉴定委员会。


      需要提供如下材料申请鉴定: 员工和用人单位有效的书面劳动合同或事实劳动关系证明,《职工工伤认定申请书》,员工本人身份证和工作证(或工卡),员工或用人单位伤(亡)事故情况材料(如实叙述事故发生经过),有关旁证材料(如目击证人书面证明材料现场记录、照片、口供记录等),道路交通事故责任认定书、常住地址证明材料等(属交通事故的),工伤认定所需的其他材料,受伤员工委托证明、亲属关系证明(属亲属提出工伤认定申请的)。


      02 各评残标准的难易程度


      从评残难易程度上看,工伤伤残鉴定 > 道路交通事故受伤人员伤残评定 > 人身保险伤残评定,以十级伤残肢体损伤举例:


      1、工伤伤残鉴定


      十级伤残


      6)一手指除拇指外,任何一指远侧指间关节离断或功能丧失;


      7)指端植皮术后(增生性瘢痕1 cm2以上);


      8)手背植皮面积>50cm2,并有明显瘢痕;


      9)手掌、足掌植皮面积>30%者;


      10)除拇趾外,余3~4指末节缺失;


      11)除拇趾外,任何一趾末节缺失;


      12)足背植皮面积>100 cm2;


      13)膝关节半月板损伤、膝关节交叉韧带损伤未做手术者;


      14)身体各部位骨折愈合后无功能障碍;


      15)一手或两手慢性放射性皮肤损伤Ⅱ度及Ⅱ度上以者;


      32)牙齿除智齿以外,切牙脱落1个以上或其他牙脱落2个以上;


      2、道路交通事故受伤人员伤残评定


      十级伤残


      1、双手缺失(或丧失功能)5%以上;


      2、双手感觉缺失25%以上;


      3、双上肢前臂旋转功能丧失50以上;


      4、一足足弓结构破坏1/3以上;


      5、双足十趾缺失(或丧失功能)20%以上;


      6、双上肢长度相差4cm以上;


      7、双下肢长度相差2cm以上;


      8、四肢长骨一骺板以上线性骨折;


      9、一肢丧失功能10%以上。


      3、人身保险伤残评定


      7.3 上肢的结构损伤,手功能或关节功能障碍


      双手完全缺失4级


      双手完全丧失功能4级


      一手完全缺失,另一手完全丧失功能4级


      双手缺失(或丧失功能)大于等于90%5级


      双手缺失(或丧失功能)大于等于70%6级


      双手缺失(或丧失功能)大于等于50%7级


      一上肢三大关节中,有两个关节完全丧失功能7级


      一上肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能8级


      双手缺失(或丧失功能)大于等于30%8级


      双手缺失(或丧失功能)大于等于10% 9级


      双上肢长度相差大于等于10cm 9级


      双上肢长度相差大于等于4cm 10级


      03 如何正确购买意外险


      意外险中意外的定义:指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。


      意外险简单粗暴,没有弯弯绕。


      保费便宜,杠杆率高,大多200块钱以内就搞定了,但是便宜的东西不意味着可以随便买。


      保费白花了倒是小事,如果出了意外得不到应有的赔偿,才让人心塞。


      如何正确的购买一款意外险,三木认为,要重点关注如下几点:


      1、死亡伤残保额


      成年人买意外险主要看两点,保费便宜吗?保额高不高?


      但是孩子的意外险,不能只看保额。


      因为保监会有规定,10岁以下的孩子,意外死亡的赔付额不能超过20万。


      10到18岁的孩子,意外死亡的赔付额不能超过50万。


      2、意外医疗限额与免赔额


      目前大多数的意外险,医疗报销限额都在5000到3万这个范围内。


      按照我国每年人均住院13111元的花费,还可以医保报销大部分,基本上5000的报销限额就够用了。


      当然,如果你不放心,还可以购买报销限额高一些的产品,也贵不了多少。


      免赔额,是意外险的核心。


      毕竟出了事,保险公司是这么赔钱的:用总共的医疗费,先减去社保报销的部分,再减去免赔额,最后乘以规定的报销比例。


      举个例子,孩子被狗咬了,看病一共花了500元,医保报销70%,意外险免赔额是100元,报销比例是100%。


      那么最后家长可以领到(总花费500元—医保报销的350元—免赔额100元)X报销比例100%,一共50元。


      平时意外磕碰,一般也就花几百块钱,免赔额定的高了,很可能达不到报销的条件。


      所以买意外险,免赔额越低越好,最好是0免赔。


      3、是否限社保用药


      有些意外险会规定,只能报销社保规定范围内的药品和项目。


      有些则会特别标注,可以报销进口药、自费药。


      如果价格相差不大,肯定是优先选择不限社保用药的意外险。医生在治疗用药的时候,不会局限于社保药品目录,伤者也希望用好的药品。


      4、住院津贴


      住院津贴是很多人会忽略的一个点。


      但如果你买的保险包含这一项,很容易薅到保险公司的羊毛。


      毕竟一份意外险,每年不过一二百块钱。


      有住院津贴的话,住一天就得给100直至200元,两天就回本了。


      同理还有救护车费用,用到一次,抵得上好几年的保费。


      当然,最好用不到。


      5、职业限制


      意外险有较严格的职业限制,一般的产品都是针对1-4类职业人员,并且各保险公司的职业分类也存在不同,买的时候也要特别留意。


      类似于高空清洁、外墙建筑等高风险职业的人员仅能购买针对性的产品。


      6、两种容易被忽略的免责条款


      (1)被保险人从事高风险运动、各种车辆表演、车辆竞赛或练习期间;


      户外运动爱好者特别注意,比如溯溪、攀岩、潜水等属于不赔的范围。


      (2)被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间;


      包括以下情形:


      1.无驾驶证或驾驶证有效期已届满;


      2.驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;


      3.实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者


      放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;


      4.持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;


      5.使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性


      客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;


      6.依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾


      7.机动车被依法注销登记的;


      8.无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌、临时号牌或临时移动证的机动交通工


      具;


      9.未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。


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