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1例职业性轻度噪声聋诊断结论改变原因

来源:职业病网2019-5-8 10:02:45

浏览:(512)  点赞:(0)  评论:(0

  • 摘要
  • 根据患者在噪声环境下工作听力下降,结合患者职业接触史和职业健康检查资料及职业病诊断与鉴定资料,分析其职业病诊断与鉴定结论不一致的原因。按照GBZ 49-2014《职业性噪声聋的诊断》标准最终鉴定结论为“无职业性噪声聋”。在职业性噪声性聋的诊断过程中,要正确理解应用《职业性噪声聋诊断》的标准,邀请临床高水平的听力学专家参与做好鉴别诊断,以保证诊断与鉴定结论的正确性。

    1例职业性轻度噪声聋诊断结论改变原因

    Reasons for diagnosis change of a case of mild occupational noise deafness

    张君1,2,冀飞3,夏玉静4

    ZHANG Jun1,2,JI Fei3,XIA Yu-jing4


      作者简介:张君,女,副研究员,主要从事职业病诊断鉴定管理工作。


      《职业与健康》2017年9月第33卷第18期(《Occup and Health》Sept. 2017,Vol. 33,No.18)


      1.北京市疾病预防控制中心职业病鉴定办,北京 100013;2.北京市预防医学研究中心行政办公室,北京 100013;3.解放军总医院头颈外科,北京 100853;4.首都医科大学附属北京朝阳医院职业病科,北京 100020


      摘要: 目的 分析1例“职业性轻度噪声聋”的职业病诊断与鉴定结论不一致的原因。 方法 根据患者在噪声环境下工作听力下降,结合患者职业接触史和职业健康检查资料及职业病诊断与鉴定资料,分析其职业病诊断与鉴定结论不一致的原因。 结果 按照 GBZ 49-2014《职业性噪声聋的诊断》标准 A10 中 e)和 f)条计算结果为:双耳高频平均听阈(BHFTA)46.5dB(HL)、左耳单耳听阈加权值(MTMV-L)35.1dB(HL)、右耳单耳听阈加权值(MTMV-R)38.1dB(HL),按标准规定应取MTMV-L 35.1dB(HL)。但是,诊断机构与鉴定机构的分歧是诊断结论。该患者职业病诊断结论为“职业性轻度噪声聋”,在鉴定过程中鉴定专家组认为:①噪声性耳聋的听力学特点主要是以高频下降为主,双耳基本对称,听力损失呈渐进性改变。本例患者双耳听力损失图明显不符合噪声性听力损失特点。②诊断过程中的检查结果出现主观与客观测听不相符。③对《职业性噪声聋诊断》标准的运用应首先基于正确诊断。按照GBZ 49-2014《职业性噪声聋的诊断》标准最终鉴定结论为“无职业性噪声聋”。 结论 按照GBZ 49-2014《职业性噪声聋的诊断》标准最终鉴定结论为“无职业性噪声聋”。在职业性噪声性聋的诊断过程中,要正确理解应用《职业性噪声聋诊断》的标准,邀请临床高水平的听力学专家参与做好鉴别诊断,以保证诊断与鉴定结论的正确性。


      关键词:职业性噪声聋;纯音测听;鉴别诊断


      中国图书资料分类号:R181.3+1 

      文献标识码:A 

      文章编号:1004-1257(2017)18-2568-05


    Reasons for diagnosis change of a case of mild occupational noise deafness

    ZHANG Jun1,2 ,JI Fei3 ,XIA Yu-jing4


      1.Occupational Disease Diagnosis and Identification Office,Beijing Center for Disease Control and Prevention,Beijing,100013,China;2.Administrative Office,Beijing Research Center for Preventive Medicine,Beijing,100013,China;3.Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,Chinese People's Liberation Army General Hospital,Beijing,100853,China;4.Occupational Diseases and Toxicology Department,Beijing Chao-Yang Hospital Affiliated to Capital University of Medical Sciences,Beijing,100020,China


      Abstract: (Objective) To analyze the reasons for the inconsistent results of occupational disease diagnosis and identification in a case of mild occupational noise deafness.  (Methods) According to the patient's hearing loss in the noise environment,the reasons for the inconsistency of occupational disease diagnosis and identification were analyzed on the basis of patient's history of occupational exposure and occupational health examination data,and the data of occupational disease diagnosis and identification. (Results) The results that were calculated in accordance with the criteria for the standard A10 e) and f) of the Diagnosis of occupational noise induced deafness(GBZ 49-2014) were as follows:binaural frequency hearing threshold in average(BHFTA) was 46.5dB(HL),while monaural weighted value-left(MTMV-L) and monaural weighted value-right(MTMV-R)was 35.1 dB(HL) and 38.1dB(HL) respectively,and the MTMV-L(35.1 dB(HL))should be taken as the measured value. However,there was the difference in diagnosis conclusion between the diagnosis institution and the identification institution. The occupational disease diagnosis of the patient was mild occupational noise deafness. The identification expert group considered that:①the audiological characteristic of noise deafness is dominated by high frequency drop,with symmetrical hearing loss and gradual change in hearing loss,and the binaural hearing loss chart of this patient did not meet the characteristics of noise induced hearing loss. ②The dignosis showed inconsistent results in subjective and objective audiometry.③The application of the Diagnosis of occupational noise induced deafness should firstly be based on the correct diagnosis. According to the diagnostic criteria of GBZ 49-2014,the final identification result was no occupational noise induced hearing loss. (Conclusion) According to the diagnostic criteria of the Diagnosis of occupational noise induced deafness (GBZ 49-2014),the final conclusion is no occupational noise induced hearing loss. In the diagnosis of occupational noise induced deafness,it is necessary to correctly understand the diagnostic criteria and invite clinical audiology experts to make the differential diagnosis,to ensure correct diagnosis and appraisal conclusion.


      Key words:Occupational noise induced deafness;Pure tone audiometry;Differential diagnosis


      随着《中华人民共和国职业病防治法(1)和《职业病诊断与鉴定管理办法(2)宣传力度的加大,劳动者的法律意识不断增强,申请“职业性噪声聋”鉴定的患者不断增加。有的患者以前有过耳科疾病造成的听力损失史,之后又在噪声环境下从事工作,做职业健康检查时查出听力损失,在这种情况下,究竟是噪声引起的听力损失还是既往耳科疾病引起的听力损失,就需要进行临床鉴别诊断。但在实际工作中,由于耳科疾病非常复杂,从事职业病诊断的临床医师受专业的局限性,在做听力损失的鉴别诊断时难度非常大,对《职业性噪声聋的诊断》(3)标准的理解和运用也存在差异。本文通过对1 例职业病诊断结论为“职业性轻度噪声聋”,鉴定结论为“无职业性噪声聋”的病例进行回顾,分析其鉴定结论改变的原因,供职业病诊断与鉴定机构借鉴,以便做好噪声聋的诊断与鉴定工作。


      1 对象与方法


      1.1 对象


      刘某,男,45岁,2011年以前务农。2011—2015年在某汽车零部件公司任打磨工,每天工作9h,接触噪声,工作时佩戴耳塞。


      1.2 方法


      1.2.1 职业健康检查


      患者2011年入职时未进行上岗前职业健康检查,直至2014年也没做岗间的职业健康检查。2015年4月在用人单位所在地的职业病健康检查机构进行在岗期间健康检查,纯音测听结论:左耳语频平均听阈46dB(HL)、左耳高频平均听阈65dB(HL)、右耳语频平均听阈43dB(HL)、右耳高频平均听阈65dB(HL),左耳高频左耳实测4000Hz听阈65dB(HL)、左耳高频左耳实测6000Hz听阈70dB(HL),右耳高频右耳实测4000Hz听阈65dB(HL),右耳高频右耳实测6000Hz听阈85dB(HL),健康检查结论是“复查听力”。2015年6月患者又到该职业健康检查机构复查听力,纯音测听结论:左耳语频平均听阈75dB(HL)、左耳高频平均听阈96dB(HL)、右耳语频平均听阈66dB(HL)、右耳高频平均听阈83dB(HL),左耳高频左耳实测3000Hz听阈95dB(HL)、左耳高频左耳实测4000Hz听阈95dB(HL),左耳高频左耳实测6000Hz听阈100dB(HL),右耳高频右耳实测3000Hz听阈75dB(HL),右耳高频右耳实测4000Hz听阈85dB(HL),右耳高频右耳实测6000Hz听阈90dB(HL),体检结论是“进一步耳科检查,以除外其他疾病”。


      1.2.2 临床表现


      患者2015年11月到某职业病诊断机构看病,自述双耳耳鸣1a,伴听力下降6个月。2002年曾有左耳突然流脓,在当地医院诊断为中耳炎,当时检查结果听力下降,但检测报告遗失。2002—2015年左耳经常间断发炎流脓,使用抗生素和双氧水治疗,症状时好时坏。


      1.2.3 职业病危害因素检测


      依据国家标准《工作场所有害因素测量第8部分:噪声》(4)进行了工作环境噪声的检测,2013—2015年的噪声检测结果分别为94.3、93和90.8dB(A),均超过《工业企业噪声卫生标准》(5)


      1.2.4 职业病诊断


      患者2015年11月到某职业病诊断机构进行耳科听力及相关疾病的检查,2015年11月2日、11月6日、11月9日和11月12日4次行纯音测听检查。见图1。2015年11月6日、11月17日和11月20日进行3次客观测听检查。见表1。诊断单位认为主观与客观测听结果存在不相符之处。


    刘某申请职业病诊断后4次纯音测听结果.png

    点击打开图片可查看大图


    刘某申请职业病诊断后3次客观测听结果.png


      2015年11月17日颞骨CT检查(平扫+重建)影像诊断:左侧中耳乳突炎,少许副鼻窦炎,右侧中耳乳突未见异常。


      2016年1月6日职业病诊断机构出具职业病诊断证明书,结论为“职业性轻度噪声聋”。


      2 结果


      2.1 职业病鉴定


      2016年2月1日,用人单位对职业病诊断机构出具的“职业性轻度噪声聋”诊断结论有异议,向区职业病鉴定管理工作办公室申请职业病鉴定(以下简称鉴定办)。用人单位出具了噪声职业接触史证明;并提供了当事人的职业健康检查资料和职业病诊断资料。


    刘某申请职业病鉴定后3次纯音测听结果.png

    图2 2016年患者刘某申请职业病鉴定后3次纯音测听结果


      鉴定机构受理后,由当事人从职业病鉴定专家库中抽取了5名鉴定专家组成专家组进行集体讨论,根据专家的意见,鉴定办通知患者到原职业病诊断机构进行3次纯音测听,40Hz、声导抗、脑干诱发电位和颞骨CT片的检查。2016年3月4日、3月9日和3月18日的3次纯音测听检查结果见图2。期间进行客观听力测试。见表2。


    刘某申请职业病鉴定后客观听力检查结果.png

    点击打开图片可查看大图


      2016年3月4日颞骨CT检查(平扫+重建)影像诊断:与2015年11月17日CT片对比未见明显变化,左侧中耳乳突炎,右侧中耳乳突未见异常,鼻咽后壁增厚,副鼻窦炎。


      专家组根据用人单位所提供的当事人职业史、职业健康检查资料和临床检查资料,按照国家职业卫生标准 GBZ 49-2014《职业性噪声聋的诊断》(3) 标准(以下简称“GBZ 49-2014”),综合分析集体讨论合议后,鉴定结论为“无职业性噪声聋”。


      3 讨论


      3.1 如何正确理解应用《职业性噪声聋的诊断》标准


      诊断机构诊断为“职业性轻度噪声聋”,依据是 GBZ49-2014的附录A.6:“当一侧耳为混合性聋,若骨导听阈符合职业性噪声聋的特点,可按该耳骨导听阈进行诊断评定。若骨导听阈不符合职业性噪声聋的特点,应以对侧耳的纯音听阈进行诊断评定”。所以诊断机构以右耳作诊断,诊断为“职业性轻度噪声聋”。


      在鉴定过程中,鉴定专家对上述结论的主要异议包括:


      (1)诊断职业性噪声性聋首先应正确诊断


      职业性噪声聋的听力学特点主要是以高频下降为主,双耳基本对称,听力损失呈渐进性改变。GBZ 49-2014第3章规定了职业性噪声聋的诊断原则:“根据连续3年以上职业噪声作业史,出现渐进性听力下降、耳鸣等症状,纯音测听为感音神经性聋,结合职业健康监护资料和现场职业卫生学调查,进行综合分析,排除其他原因所致听觉损害,方可诊断”。对于本例鉴定患者,其噪声职业接触史和主要病史大部分符合上述诊断原则,但其左耳有明确的中耳炎病史,纯音测听提示左耳传导性耳聋,骨导听阈接近正常,无法排除左耳中耳疾患造成的听力损失。GBZ 49-2014附录A.6中规定了一侧混合聋的处理办法,职业病诊断机构也是按照A.6做出的诊断结论。但应注意到,噪声性聋(6)的纯音测听表现应为对称性的感音神经性聋,即气导、骨导听力同时下降,气骨导差<10dB。本例中按照GBZ 49-2014附录A.10b)条所述方法取最优骨导听阈后可发现,患者左耳的各频率骨导听阈均完全正常,平均气骨导差约30dB,并不属于混合性聋(6),而右耳骨导听阈则存在明显损失。虽然长期中耳炎会对外界噪声起到衰减作用,对内耳(骨导)形成一定保护,但左耳骨导完全未受影响,只能反推噪声环境未对听力造成损害。右耳是中度神经聋,有W型听力下降即有2个“洼”,我们通常称之为“切迹”,如果噪声引起W型听力下降,说明噪声源的频率不一样,不同的频率引起毛细胞损伤的程度不一样。噪声引起的听力损失可以出现2个“洼”,但该患者这2个“洼”差别太大,同一台机器发出的噪声对耳朵的听力损伤一般不出现这么大的差别。大样本人群的数据也显示,噪声对于听力的损害主要集中在高频区域,无论噪声的频率在多少,听力受损的频率区域都在高频,也就是2kHz以上的区域,这也是比较公认的结论。


      (2)诊断过程中的检查结果的可信度


      职业病诊断机构在2015年11月6日的辅助检查结果中注明:主观与客观测听不相符,其根据是脑干诱发电反应测听阈值(左耳60dB nHL,右耳60dB nHL)和40Hz电反应测听阈值(左耳 40dB nHL,右耳30dB nHL),这两项客观测听阈值好于纯音听阈15~30dB,而通常客观听觉电生理测试的结果(以dB nHL 表示)在数值上等于或高于纯音听阈值。因此,诊断机构做出主观与客观测听不相符的结论是没有问题的。但是应该注意到,纯音测听是听阈评估的金标准(7),在受试者配合测试较好的情况下,应首先采信纯音听阈。本例患者在鉴定诊断过程中按照符合标准规定的时间间隔接受了3次纯音测听,3次所得各频率听阈变化小于标准规定的10 dB,因此即可认定纯音测听结果可信,可排除GBZ 49-2014附录A中A.10提到的伪聋情况。那么本例患者不适用于GBZ 49-2014 附录A中A.9的情况,在鉴定过程中,应主要以3次纯音测听的结果作为依据,而不用考虑主客观听阈不相符的问题。


      (3)对职业性噪声聋国家标准的运用


      GBZ 49-2014国家职业性噪声聋诊断标准诊断分级规定:符合双耳高频平均听阈≥40dB者,根据较好耳语频和高频4000Hz听阈加权值进行诊断和诊断分级。当诊断成立时,按照 GBZ 49-2014进行计算的结果确诊为轻度噪声性聋。并且,在鉴定过程中进行的3次测试中,按照A10中e)和 f)条计算结果为:双耳高频平均听阈(BHFTA) 46.5dB HL、左耳单耳听阈加权值(MTMV-L) 35.1dB HL、右耳单耳听阈加权值(MTMV-R) 38.1dB HL,按标准规定应取MTMV-L 35.1dB HL,与原诊断机构的结果并不矛盾。但诊断和分级应该是2个层面上的问题,首先应依照标准第3章诊断原则和附录A.6(本例相关)确认是否定性为职业性噪声聋。如果诊断成立,方可按照附录A中A.5(年龄修正)和 A.10 两条对听力损失进行计算。但本例噪声聋的诊断不成立,也就不必计算了。


      综上所述,按照GBZ 49-2014《职业性噪声聋的诊断》(3),该患者鉴定结论为“无职业性噪声聋”。


      3.2 如何做好听力损失的鉴别诊断


      首先,从本案例结论改变的过程来看,掌握噪声性聋的特点至关重要。只有做到诊断正确,方可以准确运用标准(8)。噪声性耳聋的听力学特点是双侧对称性、渐进性、以高频下降为主。纯音测听为感音神经性,即气导、骨导听力同时下降,没有气骨导差。使用这些最基本的诊断标准对患者听力学结果进行分析,方可保证整体鉴定方向的正确(9)


      其次,对于听力学检查结果的熟悉,可以帮助判别鉴定结果。传导性耳聋通常表现为气导听力特别是低频气导听力下降,骨导听力正常。感音神经性耳聋则表现为气、骨导听力同时下降。混合性耳聋的气、骨导听力均有下降,但气导损失大于骨导,即有气、骨导差。而气骨导差的判别通常以>10dB 以上为准。此外,客观听力测试包括诸如听性脑干反应(ABR)、40Hz、耳声发射(OAE)等(9-10,13) ,其结果各自具有一定的鉴别诊断意义,也各自具有其局限性,对于这些客观测试的掌握,一方面可以与主观测试相结合,帮助明确诊断和鉴定,另一方面也可以验证主观测试的可信度。


      再次,长远地看,职业健康检查机构对于听力损失检测的专业性亟待提高 (11) 。例如上文所述,该患者最初从体检机构拿到的报告中,听阈均以dB为单位,这是完全不符合规范的表达结果,应为dB(HL) 的误用,而且对于“语频”、“高频”的频率范围定义不详,同样可以导致诊断与鉴定结果偏差。这些都是对职业病诊断与鉴定结果起到关键作用的检查,如果没有一定的专业性、技术性和规范性,其提供的数据就是不可信的。我国20 年前已经由中科院声学所和解放军总医院联合开展了听力学测试标准的宣传贯彻工作,至今从未间断。作为职业性噪声聋相关的检查机构,应该积极参与到此类培训中,以提高检查结果的准确性,从而保证诊断与鉴定结论的正确性。


      当今社会由于人们生活方式的改变和生活节奏的加快,患耳科疾病的人越来越多,特别是工业化程度越来越高带来的噪声工作环境,使更多的劳动者面临罹患职业性噪声聋的危险(14-15) 。职业病诊断医师在进行职业病诊断与鉴定时受专业的局限性,往往不能做好噪声的鉴别诊断,易造成误诊和漏诊,必要时一定邀请临床高水平的听力学专家参与此过程,保证职业病诊断与鉴定的正确性。


      作者声明:本文无实际或潜在的利益冲突


      参考文献


      (1)中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会.中华人民共和国职业病防治法(S).中国法制出版社,2012.


      (2)中华人民共和国卫生部.职业病诊断与鉴定管理办法(M).北京:法律出版社,2014.


      (3)中华人民共和国卫生和计划生育委员会.职业性噪声聋的诊断:GBZ 49-2014(S).北京:人民卫生出版社,2014.


      (4)中华人民共和国卫生部.工作场所有害因素测量第8部分:噪声:.GBZ 189.8-2007(S).北京:中国标准出版社,2007.


      (5)中华人民共和国卫生部.工业企业噪声卫生标准(M).北京:中国标准出版社,1980.


      (6)田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学(第7版)(M).北京:人民卫生出版社,2013:353-358.


      (7)梁梅,覃卫平.关于正确使用《职业性噪声聋诊断标准》的几点体会(J).中国工业医学杂志,2012,25(6):458-459.


      (8)姜树华,孙艳翎,焦晓敏.职业性噪声聋诊断与处理的探讨(J).中国工业医学杂志,2011,24(3):235-236.


      (9)徐雪春,曹建霞,余善法.职业性噪声聋诊断的客观测听检查研究进展(J).中华劳动卫生职业病杂志,2016,34(12):947-951.


      (10)李兴启.听觉脑干反应的特点及应用(M).北京:人民军医出版社,2015:52-188.


      (11)韩东一.加强我国感音神经性聋的防治研究(J).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,45(4):265-268.


      (12)ANNELIES K,LUT VL,GUY VC.Genetic studies on noise-induced hearing loss:a review(J).Ear Hear,2009,30(2):151-159.


      (13)潘映福.临床诱发电位(M).北京:人民卫生出版社,2000:249-250.


      (14)刘新霞,郭智屏,何坚,等.个体噪声保护的职业接触人群听力损失的剂量-反应关系研究(J).中国职业医学,2008,35(6):477-479.


      (15)李艳红,焦洁,余善法.噪声性听力损失影响因素的研究现状(J).中华劳动卫生职业病杂志,2014,32(6):469-473.


      收稿日期:2017-03-13     修回日期:2017-05-07


    责编:李晓燕

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