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对一起职业病鉴定否定原诊断结论案例的分析

来源:《中国卫生法制》2019-12-2 15:03:03

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  • 摘要
  • 通过对一起经职业病鉴定后否定原诊断结论案例的分析,探讨如何正确运用和进一步完善职业病诊断与鉴定方面的法律、法规和标准,保护劳动者生命健康权益。

    中国卫生法制  2014年11月第22卷第6期 

    对一起职业病鉴定否定原诊断结论案例的分析 

    康顺爱 张建坤

    广东省东莞市卫生监督所  广东东莞市  523006  


    摘要:通过对一起经职业病鉴定后否定原诊断结论案例的分析,探讨如何正确运用和进一步完善职业病诊断与鉴定方面的法律、法规和标准,保护劳动者生命健康权益。


    关键词:职业病;职业病诊断;职业病鉴定  


    An occupational disease case analysis of the difference from the original diagnosis after the identification  

    KangShunai,ZhangJiankun  

    Health Supervision Institute of Dongguan,Dongguan,Guangdong,523006,China  


    Abstract     Based on an occupational disease case analysis of the difference from the original diagnosis after the identification,this paper explored how to correctly use and improve the laws and regulations and standard of the occupational disease diagnosis and identification,and protect workers’rights of life and health.  


    Keywords    Occupational disease;Occupational diagnosis;Occupational disease identification


      职业病诊断与鉴定不同于一般疾病的诊断与鉴定,是一种具有法律效果的医学判定过程,是一项专业性和政策性极强的工作,是以解决职业健康权益责任纠纷为最终目的举证责任倒置的准仲裁活动[1]。既需要有专业的医学知识、丰富的临床经验做基础,以保证疾病判断的客观真实性,还要有一定的法律知识做指导,只有把两者有机结合起来,才能做好职业病诊断与鉴定工作。职业病诊断是维护劳动者的生命健康权也是劳动者和用人单位行使救济权利的重要前提。现就一起经职业病鉴定后否定原诊断结论的案例进行分析,探讨如何正确运用职业病诊断标准、如何在职业病诊断与鉴定过程中将法律知识与临床经验有机结合,进一步完善《职业病诊断与鉴定管理办法》(以下简称《办法》)的相关规定。


      一、案情简介


      (一)当事人职业史


      当事人XX:男,49岁,工作岗位是“碳刨(气刨)”,用人单位与劳动者共同认可的职业性噪声接触工龄是37个月,每天工作8.5个小时,一周工作7天。


      (二)发病过程


      2011年12月29日,当事人自述因在工作中受到“气刨”巨大声响影响,感觉右耳鸣,听力下降20天后去医院检查并住院治疗。出院诊断:“感音神经性聋,建议配助听器”。


      2012年10月25日,当事人所在的用人单位组织在岗员工职业健康检查,该劳动者的检查结果显示:纯音测听双耳语频听阈提高,高频听阈提高。


      (三)职业病诊断


      2013年1月1日,该劳动者到具有职业病诊断资质的医疗机构检查,双耳语频听阈提高,高频听阈提高。脱离噪声工作环境一周后,经3次复查,均显示双耳全频段听阈提高。至此,该劳动者开始申请职业病诊断。


      2013年4月,职业病诊断机构对该用人单位进行职业病危害因素应急事故检测,该劳动者的气刨岗位非稳态脉冲噪声强度为122dB。该职业病诊断机构于2013年6月18日出具了“排除职业性爆震聋”诊断证明书。


      (四)职业病鉴定


      该劳动者对“排除职业性爆震聋”诊断结论有异议,于2013年6月27日到市职业病鉴定办事机构申请首次鉴定。理由是诊断机构对工作场所应急检测时并不是实际的工作状况,在检测时关停了一台平时也在开工作业的机器,因此,对于诊断证明书所描述的“工作现场与平日一样正常开工”有异议,并提交了职业病鉴定申请书。


      依据《办法》第三十六条,当事人对职业病诊断机构做出的职业病诊断结论有异议的,可以在接到职业病诊断证明书之日起30日内,向职业病诊断机构所在地设区的市级卫生行政部门申请鉴定。2013年6月18日出具的职业病诊断证明书,当事人在2013年6月27日提出的鉴定申请,符合申请鉴定的要求。


      鉴定专家小组认真审阅了当事人的鉴定申请及临床和实验室的检查资料。资料显示:该当事人在申请职业病诊断前就已经多次在不同医疗机构检测出听力受损,用人单位并没有将其调离原接触噪声的工作环境。在职业病危害因素检测方面,该用人单位也没有提供历年工作场所的噪声检测与评价报告,应急事故检测结果超标。基于上述情况,鉴定专家小组综合分析当事人职业接触史、临床表现及实验室检查结果,依据《职业性爆震聋的诊断》(GBZ/T238-2011)和《职业性噪声聋诊断标准》(GBZ49-2007),认为该当事人虽然不符合“职业性爆震聋的诊断”标准,但符合“职业性噪声聋诊断标准”,诊断分级为“中度”。所以,鉴定专家小组做出“职业性中度噪声聋”的鉴定结论。


      二、分析


      (一)原职业病诊断机构出具的诊断结论是否正确


      《职业性爆震聋的诊断》中关于爆震聋的概念为暴露于瞬间发生的短暂而强烈的冲击波或强脉冲噪声所造成的中耳、内耳或中耳及内耳混合性急性损伤所导致的听力损失或丧失。诊断原则是根据确切的职业性爆震接触史,有自觉的听力障碍及耳鸣、耳痛等症状,耳科检查可见鼓膜充血、出血或穿孔等,纯音测听为传导性聋、感音神经性聋或混合性聋。分析本案例,该当事人有双耳损伤的临床症状及实验室检测的听力损害,因只有当事人自述突然感觉听力受损,而没有确切的职业性爆震接触史作支撑,因此不符合“职业性爆震聋”的诊断标准,原诊断机构做出的排除“职业性爆震聋”的诊断是正确的。


      (二)是否符合其他职业病的诊断标准


      职业性噪声聋系劳动者在工作场所中,由于长期接触噪声而发生的一种渐进性的感音性听觉损害。噪声作业史是指工作场所的作业人员8h等效接触噪声限值≥85dB(A)。由于劳动者接触的方式、时间和强度的不同,职业性噪声会对人耳造成不同程度的损伤。职业性噪声聋和职业性爆震聋的职业危害接触史都是噪声,应依据两种职业病的诊断标准,区分两者的相同点和不同点,做好鉴别诊断工作。分析此案例,该劳动者接触噪声的时间为37个月,具有长期接触噪声的职业史,而且也有职业性噪声聋的临床症状和实验室检查结果的支持,符合《职业性噪声聋诊断标准》,根据平均听阈,诊断分级为“中度”,所以,职业病鉴定结论为“职业性中度噪声聋”。


      (三)在职业病诊断与鉴定中,如何认定工作场所应急事故检测报告


      在职业病鉴定申请中,申请鉴定原因较多的就是对应急事故现场检测真实性的质疑。有劳动者陈述应急事故现场检测时,工厂要让部分员工放假,部分机器停止运行,根本就不是平时的工作状态;另外,用人单位也不能提供历年职业病危害因素的检测报告。


      因职业病危害接触史对于职业病的诊断与鉴定工作至关重要,所以,在职业病危害因素不明确的情况下,做出的职业病诊断与鉴定结论的可信度存疑,对于没有历年职业病危害因素的检测报告,只依据应急事故检测结果进行诊断与鉴定难言妥当。如果应急事故检测结果符合国家标准,在没有历年职业病危害因素检测结果的情况下,劳动者职业病危害接触史如何界定?分析此案例,该用人单位没有提供历年的噪声检测报告;当事人也不认同应急事故检测时工作状态的真实性,即使这样,噪声强度也超出了国家标准。鉴定专家经过全面充分的考虑,认定当事人实际工作环境职业性噪声强度不符合国家标准。在用人单位没有依法对职业病危害因素进行定期检测与评价的情况下,即使应急事故检测结果符合国家标准,也应判定劳动者实际工作场所职业病危害因素不符合国家标准,以认定劳动者的职业病危害接触史,而应急事故检测结果应该只是作为参考。这是对劳动者这一弱势群体的充分保护,体现了对《职业病防治法》立法精神的把握。


      三、讨论与建议


      (一)熟练掌握职业病的诊断标准及其原则


      职业病诊断不同于普通疾病的诊断,它是一项政策性、科学性、技术性和专业性都很强的工作。《职业病防治法》和《办法》对职业病诊断机构、诊断医师、诊断工作程序以及诊断原则等都作了明确的规定。


      职业病诊断机构在进行诊断时,应该熟练掌握职业病诊断标准,正确运用职业病诊断原则,避免受到当事人对职业危害接触史叙述的诱导,依据法律、法规和标准,结合职业危害接触史,详细分析临床和实验室检查结果。就本案而言,该当事人叙述在工作中突然听不见,却没有“瞬间发生的短暂而强烈的冲击波或强脉冲噪声”职业病危害事件的发生,不符合《职业性爆震聋的诊断》标准,所以原诊断机构做出“排除职业性爆震聋”的诊断结论。如果原诊断机


      构对职业病诊断标准掌握的比较熟练,考虑到劳动者有3年多的职业噪声接触史,做进一步的鉴别诊断工作,是否就会有不一样的结论呢?也有可能避免当事人因为对诊断结论有异议而进行的职业病鉴定的申请,或避免对用人单位造成一定的经济负担?建议职业病诊断机构要熟练掌握职业病的诊断标准,做好职业病的诊断鉴别工作。


      (二)熟悉相关的法律法规,把握立法主旨


      职业病的诊断与鉴定是一项涉及医学、法学、社会管理学乃至心理学等多学科的专业技术性工作,是一种以医学知识为基础,依据法律、法规追求并还原客观真实性的严肃工作,关系到劳动者健康和切身利益及生活状况。职业病诊断与鉴定工作者应熟悉相关的法律法规,本着为广大劳动者负责的态度,最大限度地维护劳动者的生命健康权。


      《职业病防治法》第二十七条规定,用人单位应当定期对工作场所进行职业病危害因素检测、评价,不符合国家职业卫生标准和卫生要求的,应当立即采取相应治理措施,否则,必须停止存在职业病危害因素的作业。就本案例而言,该用人单位在已有员工出现职业性噪声伤害的情况下,没有采取治理噪声的控制措施,而且经事故应急检测,噪声仍不符合国家标准,属于应停止职业危害作业、对工作环境进行治理阶段,其仍然在继续开工。同时,也没有提供定期职业病危害工作场所噪声的检测与评价报告。最为严重地是在明知职业病危害因素已经对劳动者造成了健康损害,却没有依据法律的规定,将劳动者调离原工作岗位,而是使其继续接受噪声的伤害。因用人单位违法行为在先,在可以认定劳动者患病与用人单位职业病危害因素存在因果关系时,就应该直接诊断为职业病。《职业病防治法》规定,在没有证据否定职业病危害因素与病人临床表现之间存在必然联系的,应当诊断为职业病。职业病诊断与鉴定工作应实行举证责任倒置,这样即可以保护劳动者,也给违法者以震慑,维护法律的尊严。


      (三)完善《办法》的相关条款,建立和健全职业病诊断与鉴定相关体系,简化相关程序


      职业病诊断与鉴定工作应当借鉴社会科学的思维方式,关注当事人双方的利益关系和思维方式,考虑诊断与鉴定活动的社会效应,在法律法规的框架内,在尊重客观事实的前提下,应充分考虑保护劳动者这一弱势群体的合法权益和正当述求[2]


      《办法》规定,当事人和用人单位对职业史、职业病危害接触史有争议的,应当依法向用人单位所在地的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。这一规定在实际的诊断与鉴定过程中的可操作性差,而且仲裁的时间会很长,有的当事人在此期间就有可能已经出了意外。用人单位否认劳动者所提供的职业病危害接触史,往往以种种条件(如不交诊断与鉴定费、拖延时间或以种种理由让劳动者自动辞职等)迫使劳动者认同用人单位所提供的职业病危害接触史。另外,个体作坊生产车间通常为普通民房改造而成,通风不良且无特殊防护,作业场所职业病危害因素严重,这样的病例在申请职业病诊断工作中为数不少。个体老板往往拒不提供职业史,对劳动者这一弱势群体显然是不公平的。因此,应该简化职业病危害接触史的确认。建议在《办法》中规定:用人单位具有提供劳动者工作岗位不存在职业病危害因素接触史的举证责任,如果不能举证,要采信劳动者提供的职业病危害接触史;对于提供虚假职业病危害接触史或其他有关职业病诊断与鉴定材料的,要承担相应的法律责任,以此完善证据采信方面的规定。


      对职业病认定程序日趋简化在其他国家已成趋势。比如在巴西,职工所患疾病是否被认定为职业病,在2007年以前必须由社保部门专门指定的鉴定医师出示证明。2007年4月开始执行的一项法律简化了认定程序,凡是重复性劳动损伤或由有毒物质造成的呼吸道疾病等,都自动被认定为职业病。而且巴西建立了保障疾病与技术联系体系,在这一体系建立前,患病的劳动者必须拿出证据证明自己的疾病与工作有关。体系建立后,劳动者所在企业必须证明他们为职工提供的工作条件不会造成某类疾病。同样作为发展中大国,巴西的经验对我国不无参考价值,建议我国在进行职业病诊断与鉴定时,借鉴国外有益经验,建立和建全职业病诊断与鉴定相关体系,简化相关程序,维护劳动者的健康权益。


      参考文献


      [1] 胡世杰.我国职业病诊断与鉴定制度性质试析[J].中国职业医学,2008,35(1):49.


      [2] 陈茂招,李莉,杜琼,等.职业病门诊心理障碍病例处理体会[J].中国职业医学,2008,35(1):84.


      通信作者:康顺爱,女,医学博士,主任医师,研究方向:职业卫生监督管理。E-mail:aiai_2012@sina.com


    (收稿日期:2014-06-30)


      全文下载(171kb):对一起职业病鉴定否定原诊断结论案例的分析_康顺爱.pdf


    责编:李晓燕

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