上海金融法院

　　民事判决书

　　案号：(2021)沪74民终490号

　　上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市黄浦区。

　　负责人：毛寄文，总经理。

　　委托诉讼代理人：郑梦苑，上海市中天阳律师事务所律师。

　　被上诉人(原审原告)：上海马鹿运输有限公司，住所地上海市嘉定区。

　　法定代表人：张亚辉，总经理。

　　委托诉讼代理人：郎克研，上海国年律师事务所律师。

　　上诉人中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司(以下简称“人民财保上海分公司”)因与被上诉人上海马鹿运输有限公司(以下简称“马鹿运输公司”)财产保险合同纠纷一案，不服上海市黄浦区人民法院(2020)沪0101民初11212号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月8日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。

　　上诉人人民财保上海分公司上诉请求：依法撤销上海市黄浦区人民法院(2020)沪0101民初11212号民事判决，改判不予支持被上诉人马鹿运输公司保险金人民币(以下币种同)500，000元的诉请。事实和理由：一审判决认定事实不清。首先，虽然被上诉人应该承担雇主责任，但是上诉人承担雇主责任的原因不是其员工董某某遭受意外而死亡，董某某系因非职业性疾病而死亡。《沈阳市于洪区人力资源和社会保障局认定工伤决定书》(沈于洪人社工认字[2020]第105号)中明确：“对董某某受到的事故伤害，经沈阳广济医院诊断为：心源性猝死”。而心脏性猝死者绝大多数患有XXX疾病，洋地黄和奎尼丁等药物中毒亦可引起。其次，即使认定董某某的死亡属于意外事故，也不属于保险责任。根据《雇主责任保险条款(1999版)》第四条“凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中(包括上下班途中)，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病……”该责任范围明确为“遭受意外”和“职业病”，而董某某的死亡原因为心源性猝死，并非常识可以确认的职业病，且被上诉人也未举证证明董某某的死亡原因为职业病。再者，即使认定董某某的死亡属于意外事故，也不属于保险责任范围内“遭受意外”。“意外事故”是指行为人的行为虽然在客观上造成了损害结果，但不是出于行为人的故意或者过失，而是出于不能抗拒或者不能预见的原因引起的。但“遭受意外”更加强调意外是外来因素造成的，是指由于被保险人身体外部原因造成的事故，需要满足突发性、意外发生、非疾病、身体受到伤害这四个要件，而董某某的死亡原因是心源性猝死，属于疾病类的，是自身的原因造成的，并非外来因素所致，故不属于保险责任范围内的“遭受意外”。另外，保险责任条款不属于“免责条款”，保险公司无需尽到相关的提示、说明义务。

　　被上诉人马鹿运输公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。1.上诉人未履行格式条款的交付和说明义务，应承担赔偿责任。雇主责任保险承保标的是雇主对雇员依法应当承担的经济赔偿责任，被上诉人向上诉人投保雇主责任险，是为了转移其作为雇主应对雇员承担的经济赔偿责任，理应包括雇员突发疾病死亡或在48小时内经抢救无效死亡情形。被上诉人作为雇主根据工伤认定等履行了雇主责任。上诉人《雇主责任保险条款(2015)版)》的保险责任范围包括员工突发疾病或在48小时内经抢救无效死亡，而《雇主责任保险条款(1999版)》排除了上述情形，故《雇主责任保险条款(1999版)》限缩了承保范围，减损了马鹿运输公司的权益，且上诉人对上述不同从未进行过告知。2.董某某的死亡属于意外事故。猝死本身具有突发性、不可预见性。上诉人提供的保险条款未对“意外事故”进行解释。导致意外事故包括内在因素(如工作中劳累过度、情绪激动、疾病)和外在因素。上诉人并未举证证明董某某的死亡原因系疾病造成，也未查明死亡原因，应承担举证不能的法律后果。鉴于上诉人、被上诉人对意外的理解存在分歧，应采取对上诉人不利的解释。

　　被上诉人马鹿运输公司向一审法院起诉请求：1.判令人民财保上海分公司向马鹿运输公司支付保险金500，000元及自2020年7月30日起至保险金实际支付之日止利息(以500，000元为基数，按LPR利率计算);2.判令人民财保上海分公司承担本案诉讼费。

　　一审法院认定事实：2019年，马鹿运输公司通过案外人上海傲马供应链管理有限公司向人民财保上海分公司投保雇主责任保险。后人民财保上海分公司于2019年5月30日向马鹿运输公司出具《雇主责任保险(1999版)保险单》，载明保险期间自2019年5月31日至2020年5月30日止。被保险人为马鹿运输公司。承保项目包含雇主责任，适用《雇主责任保险条款(1999版)》。2019年12月12日，经马鹿运输公司、人民财保上海分公司双方合意，对保单作出批改，增加雇员董某某，保额约定死亡赔偿限额1，000，000元。马鹿运输公司支付了相应的保费。2020年1月17日，董某某在检修车辆时突发疾病，经抢救无效于当日死亡。经沈阳广济医院诊断，死因为心源性猝死。2020年4月28日，沈阳市于洪区劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决书，确认董某某与马鹿运输公司自2019年12月2日至2020年1月17日期间存在劳动关系。同日，在沈阳市于洪区劳动人事争议仲裁委员会的主持下，马鹿运输公司与董某某家属达成调解，马鹿运输公司向董某某第一顺位继承人支付500，000元，作为双方协商死亡赔偿的全部待遇。2020年4月28日，马鹿运输公司通过其公司财务张某个人账户向董某某死亡赔偿金收款人孙某支付100，000元，2020年7月30日，马鹿运输公司向孙某支付400，000元。2020年6月3日，沈阳市于洪区人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书，确认董某某死亡视同为工亡。2020年8月3日，人民财保上海分公司向马鹿运输公司出具拒赔通知书，告知马鹿运输公司因涉案事故不属于保险责任，故人民财保上海分公司不予理赔。涉案《雇主责任保险条款(1999版)》第四条“保险责任”约定：凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中(包括上下班途中)，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付;第五条“责任免除”约定，保险人对下列各项不负赔偿责任：(二)被保险人所聘用员工由于职业性疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡。

　　一审法院认为，涉案系因履行雇主责任保险而引发的保险合同纠纷案件。马鹿运输公司、人民财保上海分公司在平等、自愿的基础上签订了《雇主责任保险(1999版)保险单》，该保单的约定符合法律规定，系当事人的真实意思表示，双方均应按合同约定履行相应义务。案涉主要争议焦点为人民财保上海分公司是否应当承担保险赔付责任。人民财保上海分公司主张马鹿运输公司员工董某某的死因系心源性猝死，为职业性疾病以外的疾病，符合保险条款责任免除的约定，故人民财保上海分公司不承担赔付责任。对此，一审法院认为，首先，根据相关部门的确认，董某某与马鹿运输公司存在劳动关系，其在工作期间猝死的事实已经工伤认定。其次，猝死本身具有一定的突然性、意外性，马鹿运输公司据此主张猝死属于保险责任中的意外事故。而关于保险责任的约定属格式条款，在保险双方对“意外事故”的理解存在分歧时，应结合合同条款、案件事实及保护被保险人的合法利益角度出发予以综合考虑，作出有利于被保险人的解释。最后，从医学角度判断，心源性猝死属于死亡的一种表现形式，而不是死亡原因。意外伤害、自身疾病或职业性疾病均有可能导致猝死。人民财保上海分公司在接到报案后，并未采取任何措施以查明猝死的具体原因。人民财保上海分公司既无证据证明董某某的死亡系其自身疾病所引起，亦无证据排除董某某因职业性疾病或其他非疾病原因导致猝死的可能性。故人民财保上海分公司主张的免赔事由，缺乏依据，一审法院不予支持。综上，马鹿运输公司已就董某某的死亡赔付500，000元，人民财保上海分公司应当按照保险合同的约定承担相应的赔偿责任。就马鹿运输公司主张的利息请求，因涉案保险涉及免责争议，马鹿运输公司的主张缺乏相应依据，故一审法院对马鹿运输公司的该项诉请主张不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、人民财保上海分公司应于判决生效之日起十日内支付马鹿运输公司保险金500，000元;二、对马鹿运输公司的其他诉讼请求不予支持。一审案件受理费8，800元，因适用简易程序收取计4，400元，由人民财保上海分公司负担。

　　本院二审期间，上诉人提交了《电子单证发送记录查询》，证明2019年6月4日上诉人已经将涉案保单及批单通过电子邮件交付给投保的邮箱。被上诉人提交了《雇主责任保险条款(2015版)》(证据来源：百度搜索打印)，证明2015版雇主责任保险条款中保险公司的承保范围包括被保险人的雇员在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡，本案情形属于上述承保范围，上诉人并未就1999版条款和2015版条款的区别对被上诉人履行过告知说明义务。

　　经质证，被上诉人对上诉人提交的证据发表如下质证意见：该证据不是二审新证据，上诉人未能证明该邮箱地址是被上诉人员工的，该邮件也不能显示发送的具体内容是否包括保单条款等，且该邮件显示发送时间是2019年6月4日，而涉案保单承保起始时间为2019年5月31日，不能证明上诉人在签订保险合同时履行了保险条款的交付和解释说明义务，故该证据不能证明上诉人已将保险条款及保单交付给被上诉人。上诉人对被上诉人提交的证据发表如下质证意见：该证据与本案无关。

　　本院认为，上诉人提交的《电子单证发送记录查询》仅记录了保单号、投保人名称及其邮箱地址和邮件送达时间，而未具体显示邮件内容以及送达情况，故本院对该份证据不予采信。本院对被上诉人提交的证据的真实性、合法性予以确认，对其证明目的在“本院认为”中阐述。

　　二审期间，关于投保过程，上诉人陈述被上诉人系第一次在上诉人处投保，系通过邮件方式投保，即被上诉人通过投保人的代理人用邮件方式与上诉人沟通投保方案与条款，当时保险条款电子版和纸质版已经交付给投保人的代理人，但由于时间久远，邮寄的回单和电子记录丢失，上诉人无法举证已经向被上诉人交付过《雇主责任保险条款(1999版)》。被上诉人陈述，案涉保单投保人为案外人上海傲马供应链管理有限公司，其法定代表人与被上诉人的法定代表人系夫妻关系。上诉人的代理人吉林省茂林保险销售服务有限公司的员工张某1向被上诉人和投保人销售保险，张某1将投保人员发送给上诉人长宁支公司的员工，嗣后被上诉人没有收到过保单、保险条款。被上诉人作为证据提交的保单是诉讼中通过吉林省茂林保险销售服务有限公司的人员去上诉人处重新打印而得。

　　本院经审理查明，原审查明事实清楚，证据充分，本院予以确认。

　　本院另查明，案涉《雇主责任保险(1999版)保险单(电子保单)》载明：鉴于被保险人向保险人提交书面投保申请和有关材料，并向保险人交付了保险费，“保险人同意按本保险单的规定负责赔偿在本保险单明细表汇中载明的保险期限内被保险人依法和劳动合同应承担的医疗费及经济赔偿责任，并特立本保险单为凭”。《雇主责任保险条款(2015)版)》“保险责任”第三条约定“在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害;……(六)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡;……(九)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。”“责任免除”第五条“下列原因造成损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……(七)雇员因疾病(包括职业病)、分娩、流产以及因上述原因接受医疗救治的，但属于本条款第三条第六项约定的不在此限;……”

　　本案二审的争议焦点为：第一，上诉人是否交付了雇主责任保险条款。第二，雇员董某某的死亡是否属于上诉人的保险责任范围。

　　关于第一个争议焦点，本院认为，上诉人未能举证证明其在保险合同订立时向投保人交付过《雇主责任保险条款(1999版)》，或者采取其他方式向投保人说明过该条款，故《雇主责任保险条款(1999版)》不适用于本案，对被上诉人并无约束力。被上诉人提交的《雇主责任保险条款(2015版)》系其诉讼中自行在百度搜索下载打印，故《雇主责任保险条款(2015版)》对被上诉人亦无约束力。

　　关于第二个争议焦点，本院认为，本案保险合同订立之时上诉人的雇主责任保险条款同时存在《雇主责任保险条款(1999版)》《雇主责任保险条款(2015版)》。上述保险条款均未对“遭受意外”作出明确的概念解释，但是《雇主责任保险条款(2015版)》在“保险责任”中明确约定“遭受意外”的情形之一为，“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”，即包含了本案中董某某心源性猝死的情形。本案诉讼中，上诉人将《雇主责任保险条款(1999版)》“保险责任”约定的“遭受意外”另解释为外来因素所致，并主张心源性猝死属于疾病类的，是自身原因造成。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，当对合同条款存在两种以上解释时，人民法院应当作出有利于被保险人的解释。因此，上诉人主张董某某死亡不属于保险责任范围内的“遭受意外”，没有依据，上诉人据此不承担赔偿责任的主张亦不能成立。

　　本案虽不适用《雇主责任保险条款(1999版)》《雇主责任保险条款(2015版)》，但关于上诉人的保险责任，《雇主责任保险(1999版)保险单》载明，保险人同意按本保险单的规定负责赔偿被保险人依法和劳动合同应承担的医疗费及经济赔偿责任。被上诉人雇员董某某在工作时间和工作岗位上发生猝死，被上诉人依法应当承担雇主赔偿责任，且上诉人虽然对被上诉人承担雇主赔偿责任的原因有异议，但对被上诉人承担雇主赔偿责任并无异议。被上诉人已经向董某某继承人承担雇主赔偿责任，上诉人应按照《雇主责任保险(1999版)保险单》的上述约定，向被上诉人支付相应的保险金。

　　综上，人民财保上海分公司的上诉请求不能成立，应予驳回;一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

　　驳回上诉，维持原判。

　　二审案件受理费8，800元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司负担。

　　本判决为终审判决。

　　审 判 长张 聪

　　审 判 员李 鹏

　　审 判 员朱 瑞

　　书 记 员黄海波

　　二〇二一年五月十二日