文书正文广东省佛山市中级人民法院

　　行政案件判决书

　　(2014)佛中法行终字第184号

　　当事人信息

　　上诉人(原审原告)佛山市新明珠卫浴有限公司，住所地广东省佛山市禅城区。

　　法定代表人叶永楷，总经理。

　　委托代理人袁雪梅，系上诉人的员工。

　　委托代理人区兴光，系上诉人的员工。

　　被上诉人(原审被告)佛山市禅城区社会保险基金管理局，住所地广东省佛山市禅城区。

　　法定代表人刘海波，局长。

　　委托代理人黄震，广东通法正承律师事务所律师。

　　委托代理人钟珊珊，广东通法正承律师事务所律师。

　　原审第三人覃金彩。

　　审理经过

　　上诉人佛山市新明珠卫浴有限公司(以下简称新明珠公司)因诉佛山市禅城区社会保险基金管理局(以下简称禅城社保基金局)行政处理决定一案，不服佛山市禅城区人民法院(2014)佛城法行初字第22号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。

　　原审法院经审理查明：覃金彩于2007年4月17日进入新明珠公司处工作，任职洁具注浆工，新明珠公司为其参加社会保险。2013年4月8日，覃金彩到广东省职业病防治院检查，结果为放射科(高kv)双肺纹理增多增粗紊乱，见散在小阴影，且双上肺可见融合;心膈影未见异常;考虑尘肺相关，建议进一步检查。2013年6月7日至2013年6月28日期间覃金彩到广东省职业病防治院住院诊断治疗。2013年7月10日覃金彩被诊断为矽肺壹期。2013年8月1日佛山市禅城区人力资源和社会保障局认定覃金彩所受伤害属于工伤。2013年10月9日，佛山市劳动能力鉴定委员会鉴定覃金彩的伤残等级为七级。

　　2013年11月6日，新明珠公司向佛山市禅城区社会保险基金管理局南庄分局(以下简称南庄分局)提交相关单据，申请理赔覃金彩2013年6月7日至2013年6月28日在广东省职业病防治院住院费用9452.3元及职业病诊断费1500元。当日，南庄分局出具社保编号：102672069号《核定工伤保险待遇业务不予受理告知书》(以下简称《不予受理告知书》)，告知该两笔费用不能理赔。新明珠公司不服，于2014年1月22日向法院提起诉讼，形成本案诉讼。

　　另查明，南庄分局是禅城社保基金局的派出机构，承担佛山市禅城区南庄镇辖区内有关社会保险业务的各项工作。

　　原审法院认为：新明珠公司向南庄分局申请核定、理赔涉案费用，南庄分局认为新明珠公司的申请不符合社保赔付范围，作出不予受理的决定。关于南庄分局是否享有对本案新明珠公司与覃金彩之间争议事项作出行政处理的职权的问题。根据《工伤保险条例》第五条规定：“国务院社会保险行政部门负责全国的工伤保险工作。县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务。”南庄分局作为法律法规规定的社会保险经办机构，依法具有对辖区内单位有关的社会保险项目和数额进行核定的职权。南庄分局作为禅城社保基金局的派出机构，其作出的具体行政行为所产生的法律后果应由禅城社保基金局承担。

　　关于南庄分局作出涉案行政处理决定认定事实是否清楚、适用法律法规是否正确的问题。《中华人民共和国职业病防治法》第五十四条第三款规定：“职业病诊断鉴定委员会应当按照国务院卫生行政部门颁布的职业病诊断标准和职业病诊断、鉴定办法进行职业病诊断鉴定，向当事人出具职业病诊断鉴定书。职业病诊断、鉴定费用由用人单位承担。”第五十六条第三款规定：“疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由用人单位承担。”第五十八条规定：“职业病病人的诊疗、康复费用，伤残以及丧失劳动能力的职业病病人的社会保障，按照国家有关工伤保险的规定执行。”根据上述规定可知，对于已经诊断为职业病病人的，其诊疗、康复费用应由工伤保险基金支付，而职业病的鉴定机构则是职业病诊断鉴定委员会，社会保险经办机构则是根据职业病鉴定委员会出具的职业病诊断鉴定书的时间来判断申请核定的费用是否应由社会保险基金承担。新明珠公司主张依照《工伤保险条例》第三十条第三款的规定应当根据药品种类和用途来判断是否属于诊疗、康复费用，南庄分局未对药品种类进行判断即作出决定，属认定事实不清，未充分履行职责。根据职业病相关法律法规规定，职业病的诊断是由职业病的专门鉴定机构进行的，南庄分局作为社会保险的经办机构，其判断依据是鉴定机构出具的职业病诊断鉴定书，南庄分局并无审查用药用途的职责。且根据《工伤保险条例》第十四条“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：……(四)患职业病的;……”的规定，患职业病属于工伤的一种情形，国家特别制定了《中华人民共和国职业病防治法》来规范此类情形的预防、治疗、保险理赔等事项，按照制定法的效力，就规范职业病社会保险的理赔事项而言，《中华人民共和国职业病防治法》相对于《工伤保险条例》属于特别法，应优先适用，且其法律位阶较高，故新明珠公司提出应适用《工伤保险条例》的一般规定、以药品种类来判断社会保险赔付范围的主张不成立，应不予支持。

　　新明珠公司认为覃金彩所患矽肺病属于事实上的职业病，即在认定之日前，覃金彩已经是矽肺病，在已被诊断为职业病的情况下，覃金彩应按照《工伤保险条例》有关事故伤害享受保险待遇的规定，自遭受伤害之日起享受保险待遇。根据工伤相关法律法规规定，患职业病作为工伤的一种，其遭受工作侵害的情形不同于事故伤害，后者遭受伤害具有明显的时间界点，而职业病的形成则是常年累月积累而成，并没有明显具体的界点，故《中华人民共和国职业病防治法》将职业病的形成划分为诊断、鉴定、治疗及康复等阶段，并规定不同阶段的费用承担情况，对患职业病的劳动者享受工伤保险待遇和承担赔付责任的主体作出了明确的规定，新明珠公司提出按遭受伤害之日起享受工伤保险待遇的观点没有法律依据，应不予采纳。

　　新明珠公司还提出南庄分局作出不予受理的决定属于怠于行使职权，背离了《中华人民共和国职业病防治法》及《工伤保险条例》的立法目的，不利于对患职业病的劳动者的保护。根据《工伤保险条例》第一条“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例”的规定，《工伤保险条例》的目的是为了充分保障职工的权益，分散用人单位的风险，但并没有免除用人单位的责任，且《中华人民共和国职业病防治法》已经对职业病不同阶段的费用承担作出了明确规定，故对患职业病的劳动者在疑似职业病诊断、观察期间的费用及鉴定费应由用人单位承担。新明珠公司的上述观点不成立，应不予支持。

　　综上所述，覃金彩于2013年7月10日被广东省职业病防治院诊断为矽肺壹期，而新明珠公司申请核定支付的费用则发生在2013年6月7日至2013年6月28日，故南庄分局根据《中华人民共和国职业病防治法》第五十四条、第五十六条规定作出不予赔付的处理决定认定事实清楚，适用法律正确。

　　关于南庄分局作出的行政处理决定程序、文书形式是否合法的问题。南庄分局在法定时间内对新明珠公司的申请作出了不予赔付的处理决定，并告知了新明珠公司相关救济途径，虽然以不予受理的形式作出，与实际处理的决定的内容有些差异，但并未影响新明珠公司的实体权利，新明珠公司也已在法定期限内实现了权利救济，且新明珠公司对行政处理决定程序并未提出异议，故南庄分局作出的文书形式上虽有瑕疵，但不影响其行为的合法性。

　　综上所述，南庄分局作出的《不予受理告知书》，决定对新明珠公司申请赔付事项不予赔付，认定事实清楚，适用法律正确，且程序合法。新明珠公司的诉讼请求缺乏事实和法律依据，应予驳回。依照《最高人民法院关于执行﹤中华人民共和国行政诉讼法﹥若干问题的解释》第五十六条第(四)项的规定，判决驳回新明珠公司的诉讼请求。案件受理费人民币50元，由新明珠公司负担。

　　上诉人新明珠公司上诉称：根据《中华人民共和国职业病防治法》第五十八条的规定，职业病人在确诊为职业病之前用于该病的治疗和康复费用也属于社保基金支付的范围。同时，被上诉人依据职业病确诊的时间来区分社保基金支付职业病医疗费用的范围是不合理的。只要当事人最终被诊断为职业病，则确定为职业病之前用于该病的治疗费用也应属于社保基金支付的范围。另外，让用人单位来承担职工被确诊为职业病之前用于该病的治疗费是不合理的，会导致用人单位怠于为疑似患有职业病的职工进行治疗。综上，请求二审法院撤销被被上诉人作出的编号为102672069的《核定工伤保险待遇业务不予受理告知书》，判令被上诉人支付覃金彩住院期间的费用9452.3元及职业病诊断费1500元。案件一、二审诉讼费由被上诉人承担。

　　被上诉人禅城社保基金局辩称：根据《中华人民共和国职业病防治法》第五十四条第二款、第五十六条第三款的规定，覃金彩在确诊为职业病之前的任何费用都不应在社保基金里支付，依法应由用人单位承担。而《中华人民共和国职业病防治法》第五十八条中规定的由工伤保险基金支付的费用是确诊为职业病之后的费用，并不包含职业病确诊之前的诊疗费用。因此，被上诉人对上诉人提起的覃金彩被确诊职业病前在诊断、医学观察期间的费用由工伤保险基金支付的申请不予受理正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。

　　原审第三人覃金彩在二审期间未陈述意见。

　　经审查，原审法院经庭审质证而认定的证据合法有效，可以证明原判认定的事实，本院予以确认。

　　法院认为

　　本院认为：上诉人新明珠公司于2013年11月6日向被上诉人禅城社保基金局的的派出机构南庄分局提交相关单据，申请理赔原审第三人覃金彩2013年6月7日至2013年6月28日在广东省职业病防治院住院费用9452.3元及职业病诊断费1500元。当日，南庄分局出具社保编号：102672069号《核定工伤保险待遇业务不予受理告知书》，告知该两笔费用不能理赔。上诉人因不服该《不予受理告知书》而提起本案诉讼。本案审查的焦点是被上诉人作出的《不予受理告知书》是否合法，其核心是被上诉人认为上诉人的理赔申请不符合社保基金赔付范围是否有事实和法律依据。上诉人认为，根据《中华人民共和国职业病防治法》第五十八条的规定，职业病人在确诊为职业病之前用于该病的治疗和康复费用应属于社保基金支付的范围，被上诉人对其申请不予理赔错误。经查，上诉人申请理赔的两笔费用系覃金彩2013年6月7日至2013年6月28日期间在广东省职业病防治院住院诊断治疗所产生的费用，而覃金彩是于2013年7月10日被广东省职业病防治院住院诊断为矽肺壹期，即上诉人申请理赔的两笔费用系覃金彩被诊断为职业病之前所产生的费用，诉讼当事人对该事实均无异议，本院予以确认。《中华人民共和国职业病防治法》第五十四条第三款规定：“职业病诊断鉴定委员会应当按照国务院卫生行政部门颁布的职业病诊断标准和职业病诊断、鉴定办法进行职业病诊断鉴定，向当事人出具职业病诊断鉴定书。职业病诊断、鉴定费用由用人单位承担。”第五十六条第三款规定：“疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由用人单位承担。”第五十八条规定：“职业病病人的诊疗、康复费用，伤残以及丧失劳动能力的职业病病人的社会保障，按照国家有关工伤保险的规定执行。”本案中，上诉人申请被上诉人支付的这两笔费用是覃金彩被确诊为职业病之前所产生的费用，依据《中华人民共和国职业病防治法》第五十四条第二款、第五十六条第三款的规定，该费用依法应由用人单位承担。而《中华人民共和国职业病防治法》第五十八条中规定的由工伤保险支付的费用是确诊为职业病之后的费用，并不包含职业病确诊之前的诊疗费用。因此，被上诉人作出的《不予受理告知书》，认为上诉人的理赔申请不符合社保基金赔付范围，决定对上诉人申请赔付事项不予赔付，认定事实清楚，适用法律正确。上诉人申请被上诉人对其申请予以赔付的理据不足，本院不予支持。原审判决驳回上诉人的诉请正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第(一)项的规定，判决如下：

　　裁判结果

　　驳回上诉，维持原判。

　　二审诉讼费50元，由上诉人佛山市新明珠卫浴有限公司承担。

　　本判决为终审判决。

　　审判员及陪审员

　　审判长周刚

　　代理审判员潘华容

　　代理审判员甄燕

　　裁判日期

　　二〇一四年七月十一日

　　书记员及法官助理

　　书记员刘圣玺