放射性皮肤损伤的临床诊疗要点与职业防护策略

   放射性皮肤损伤是由电离辐射作用于皮肤组织所引起的系列病理改变，常见于放射治疗患者、介入操作医务人员及核工业从业者等特定人群。其发生机制主要源于辐射能量对细胞DNA的直接损伤及自由基介导的间接损伤，导致表皮基底层细胞分裂抑制、真皮血管内皮损伤及皮肤附属器功能障碍。本文将从临床分型、诊疗原则及职业防护三个维度进行系统阐述。

   **一、临床分型与病理特征**

   根据辐射剂量、时间及临床表现，放射性皮肤损伤可分为急性和慢性两类。

   急性放射性皮炎多发生于单次大剂量或短期内分次照射后。其病理进程具有典型时相性：初期（照射后24-48小时）表现为暂时性红斑；假愈期（约1-3周）症状缓解；极期出现持续红斑、水肿、水疱甚至溃疡坏死，伴有灼痛或瘙痒；恢复期可遗留色素沉着、脱屑或纤维化。组织学可见表皮细胞空泡变性、基底细胞层破坏，真皮层血管扩张、炎性细胞浸润。

   慢性放射性损伤则多见于长期低剂量职业暴露或急性损伤迁延不愈后。其特征性改变包括：皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素紊乱、毛发脱落、汗腺分泌减少。晚期可形成经久不愈的溃疡，部分病例可继发鳞状细胞癌或基底细胞癌。病理显示真皮胶原纤维玻璃样变、血管壁增厚闭塞、皮肤附属器萎缩消失。

   **二、诊断评估与分级治疗**

   诊断需结合职业暴露史、临床表现及剂量重建。目前国际上普遍采用美国肿瘤放射治疗协作组（RTOG）急性放射反应评分标准及肿瘤常见不良反应评价标准（CTCAE）进行严重程度分级。

   治疗需遵循分期分级原则： 1. 轻度损伤（1-2级）：以对症支持为主。使用无刺激性清洁剂，局部应用含透明质酸、维生素E或磺胺嘧啶银的保湿修复敷料。瘙痒明显者可短期外用糖皮质激素。 2. 中重度损伤（3-4级）：需综合干预。对完整水疱应予保留，已破溃者需清创后使用藻酸盐、水胶体等新型敷料。合并感染时根据药敏结果选用抗生素。疼痛管理需遵循WHO三阶梯原则。对于深部溃疡或坏死组织，可考虑负压封闭引流、皮瓣移植等外科手段。 3. 慢性期管理：重点在于改善局部血运。可尝试高压氧治疗、低能量激光照射、外用血管扩张剂。对可疑癌变病灶应及早活检，确诊后行手术扩大切除。

   **三、职业防护的系统性构建**

   针对不同职业场景，防护策略应体现差异化：

   医疗放射工作人员需严格执行ALARA原则（合理可行尽量低）。介入操作者应规范使用铅围裙、甲状腺护具、防辐射眼镜等个人防护装备，优化设备参数减少散射辐射。定期进行个人剂量监测，建立健康档案。

   核工业从业人员须完善工程防护体系，包括辐射分区管理、屏蔽设施优化、通风系统升级。实施岗前培训与周期性复训，强化规范化操作流程。配备个人剂量报警仪，建立剂量限值预警机制。

   对所有接触人群均应开展系统性健康监护：入职前筛查皮肤疾病史、光敏性疾病等禁忌证；在岗期间定期进行皮肤专科检查，重点关注暴露部位；离岗后仍需进行长期医学随访。

   值得注意的是，防护教育需贯穿职业全程。应使从业者充分认识辐射的随机性效应与确定性效应，掌握皮肤自检方法，建立“防护行为-剂量记录-健康监测”三位一体的风险管控体系。

   **结语**

   放射性皮肤损伤的防治是涉及临床医学、辐射防护学与职业健康管理的交叉领域。通过精准的临床评估、规范的分级治疗以及源头性的职业防护体系建设，可有效降低其发生率、减轻损伤程度，最终保障从业人员的职业健康与生命安全。未来需进一步开展多中心研究，探索生物标志物在早期损伤预警中的应用，以及新型敷料、干细胞治疗等再生医学手段的临床价值。