放射性皮肤损伤临床诊疗实践与典型案例分析

   放射性皮肤损伤，作为电离辐射作用于皮肤组织后引发的特异性病理改变，是放射治疗、核工业事故、介入放射操作等过程中不容忽视的职业性与医源性并发症。其病理生理过程复杂，临床表现多样，严重程度与辐射剂量、射线品质、照射面积、个体敏感性及防护措施密切相关。本文旨在从临床医学角度，系统阐述放射性皮肤损伤的病理机制、分级评估与综合治疗策略，并结合典型临床案例，分享实践中的关键诊疗经验。

   **一、 病理生理机制与临床分期**

   放射性皮肤损伤的本质是辐射能量导致细胞DNA损伤及自由基大量生成，进而引发一系列连锁反应。急性期损伤以表皮基底层干细胞及真皮血管内皮细胞损伤为核心，表现为细胞周期阻滞、凋亡或坏死，临床可见红斑、脱毛、干性脱屑、湿性脱屑（表皮剥脱伴渗出），甚至溃疡形成。慢性期损伤则主要源于真皮微血管进行性闭塞、纤维化及附属器破坏，表现为皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素沉着或脱失、质地硬化、溃疡迁延不愈及癌变风险增高。

   目前国际上普遍采用放射性治疗肿瘤学组（RTOG）急性放射反应评分标准及肿瘤常见不良反应评价标准（CTCAE）对急性损伤进行分级。慢性损伤则需结合病史、临床表现及组织病理学检查综合评估。

   **二、 综合防治策略：基于循证医学的实践**

   放射性皮肤损伤的管理贯穿于照射前、中、后全过程，强调预防为主、防治结合。

   1. **照射前评估与预防性干预**：详细评估患者皮肤状况（如是否合并结缔组织病、糖尿病微血管病变）、既往放化疗史。在放射治疗规划时，采用适形调强等精准技术最大限度保护正常皮肤。预防性使用具有屏障修复、抗炎、保湿作用的专业皮肤护理剂（如含透明质酸、神经酰胺、磺胺嘧啶银等成分的制剂）已被多项研究证实可降低中重度皮炎发生率。

   2. **急性期损伤的阶梯化管理**： * **1-2级（轻度红斑、干性脱屑）**：加强温和清洁与保湿，使用无刺激性敷料，继续使用预防性护理剂，可局部应用弱效皮质类固醇激素软膏以减轻炎症反应。 * **3级（湿性脱屑）**：治疗重点在于预防感染、促进上皮再生、缓解疼痛。需采用无菌技术，应用水胶体、藻酸盐或含银离子等具有吸收渗液、抗菌、创造适度湿性愈合环境的现代敷料。必要时进行细菌培养，针对性使用抗生素。疼痛管理需纳入整体方案。 * **4级（溃疡、坏死）**：常涉及全层皮肤及皮下组织，治疗复杂。需彻底清创（包括手术清创），控制感染，联合应用多种高级敷料（如负压伤口治疗技术）。对于深大溃疡或经久不愈者，需评估血供，考虑采用皮瓣移植等外科手段修复。

   3. **慢性期损伤的长期管理**：重点是缓解症状、处理纤维化、监测恶变。对于硬化区域，可尝试使用积雪苷霜、肝素钠软膏等抗纤维化药物，结合物理治疗。对毛细血管扩张可采用脉冲染料激光治疗。任何慢性溃疡出现边缘隆起、增生、出血或疼痛性质改变，均应行活检以排除放射性皮肤癌（如鳞状细胞癌）。

   **三、 典型案例分析与实践启示**

   **案例一：乳腺癌术后辅助放疗致急性放射性皮炎** 患者女性，52岁，左乳癌术后行胸壁及区域淋巴结辅助放疗。放疗至第三周（累积剂量约30Gy），照射野出现明显红斑伴灼痛（RTOG 2级）。立即启动强化护理方案：每日以温水轻柔清洗，拍干后涂抹高纯度医用凡士林与温和皮质类固醇混合软膏，并覆盖超薄型水胶体敷料。治疗期间疼痛显著缓解，皮肤未进展为湿性脱屑，顺利完成全部放疗。**启示**：早期识别、及时干预并采用“清洁-用药-防护”一体化护理，可有效阻断急性皮炎向重度发展。

   **案例二：头颈部肿瘤放疗后慢性放射性溃疡伴感染** 患者男性，65岁，鼻咽癌放疗后5年，颈部照射区出现持续性溃疡伴脓性分泌物2月。检查见溃疡直径3cm，基底坏死组织覆盖，周围皮肤硬化、色素沉着。处理：取分泌物培养为金黄色葡萄球菌，予敏感抗生素治疗。在全身抗感染基础上，行床边锐性清创，清除坏死组织后，应用含银离子藻酸盐敷料控制渗液与菌载，后期过渡为促进肉芽生长的敷料。经8周系统换药，溃疡肉芽组织新鲜，面积缩小60%，后行局部皮瓣转移修复术治愈。**启示**：慢性放射性溃疡治疗需多学科协作（感染科、伤口护理中心、整形外科），核心在于感染控制、彻底清创与适时外科干预。

   **案例三：介入放射操作人员手部慢性放射性损伤** 一名从事心血管介入工作20年的医师，左手（主要操作手）长期暴露于散射辐射，出现指背皮肤萎缩、干燥、指甲纵嵴、局部角化过度。皮肤镜检查显示明显毛细血管扩张。处理：首要措施是严格执行剂量最优化原则，升级个人防护装备（如铅手套内衬）。局部每日使用强效保湿剂，对角化过度处使用尿素软膏软化。定期进行皮肤科随访，监测癌前及癌变迹象。**启示**：对于职业性照射，防护是根本。慢性损伤的管理重在症状缓解、功能维护与终身监测。

   **结论**

   放射性皮肤损伤的诊疗是一项系统性的临床工作，要求临床医生深入理解其病理基础，熟练掌握分级评估工具，并依据不同分期、不同情境（医源性或职业性）制定个体化、序贯性的综合防治方案。从精准放疗技术的应用、预防性护理的推广，到急性期损伤的规范化处理、慢性溃疡的多模式治疗与长期监测，每一个环节都至关重要。通过分享与分析典型病例，能够不断优化临床路径，提升医疗质量，最终改善患者预后与生活质量，并为职业暴露人员的健康防护提供科学依据。