**铀及其化合物职业性中毒的临床识别、处置与综合防控策略**

   **摘要**：铀及其化合物作为重要的核工业原料与特殊材料，在开采、冶炼、加工及使用过程中存在明确的职业健康风险。职业性暴露主要经由吸入含铀粉尘或气溶胶，其次为皮肤污染及罕见的口服途径。其健康损害具有放射性毒性（主要源于α粒子内照射）与化学毒性（重金属毒性）双重特性。本文旨在从临床医学与职业卫生角度，系统阐述铀暴露的病理生理机制、早期识别指标、急性与慢性中毒的处置原则，并提出层级化的综合预防控制策略，为相关企业及从业人员提供专业指导。

   **一、 病理生理与毒理学基础**

   1. **放射性毒性**：铀的放射性危害主要来自其同位素（如U-238、U-235）释放的α粒子。α粒子穿透力弱，但电离能力强。一旦铀化合物通过吸入等方式沉积于肺部或其他组织，α粒子将对邻近细胞造成高密度的电离损伤，导致DNA双链断裂等不可逆损害，长期效应是显著增加罹患肺癌等恶性肿瘤的风险。其内照射危害远大于外照射。 2. **化学毒性**：无论是否具有放射性，所有铀化合物均作为重金属发挥毒性作用。铀离子（UO₂²⁺）在体内与磷酸根、碳酸根等阴离子结合，形成可溶性络合物，主要经肾脏滤过排泄。在此过程中，铀离子可对肾近曲小管上皮细胞产生直接毒性，干扰细胞代谢与膜功能，导致可逆性或不可逆性的肾功能损害，表现为蛋白质、糖尿及血尿素氮、肌酐升高等。肝脏、骨骼与造血系统也可能受到一定影响。

   **二、 临床识别与医学监测**

   早期识别依赖于系统的职业健康监护和精准的生物学监测。

   1. **接触史评估**：详细记录工作场所中铀化合物的物理化学形态（可溶性如六氟化铀、硝酸铀酰；难溶性如二氧化铀、八氧化三铀）、空气浓度、作业方式、个人防护装备使用情况以及意外事件史。 2. **生物学监测**： * **尿铀测定**：是评估近期内照射摄入量和体内负荷最直接、最常用的指标。需采集24小时尿或定时尿样，采用电感耦合等离子体质谱（ICP-MS）等灵敏方法进行分析。结果需结合摄入时间、化合物溶解度进行专业解读。 * **肾功能监测**：定期检测尿常规（重点观察低分子蛋白尿、糖尿）、尿β2-微球蛋白、视黄醇结合蛋白以及血清肌酐、尿素氮、肾小球滤过率估算值（eGFR）。这些是评估铀化学肾毒性的关键指标。 3. **临床症状与体征识别**： * **急性中毒**：罕见，通常发生于重大事故中大量可溶性铀化合物吸入或摄入。早期表现为急性化学性肺炎、呼吸道刺激症状。数日后出现急性肾小管损伤的征象：少尿、无尿、水肿、电解质紊乱及氮质血症。 * **慢性影响**：长期低水平暴露可能导致： * **肾脏**：亚临床或轻度的肾小管功能异常，上述生物学指标持续异常。 * **呼吸系统**：长期吸入难溶性铀尘可能引发尘肺样改变，增加慢性呼吸道疾病风险。肺癌风险与累积内照射剂量密切相关，潜伏期可达十数年。 * **其他**：可能存在乏力、食欲减退等非特异性症状。

   **三、 诊断与医学处置原则**

   1. **诊断依据**：明确的职业接触史是诊断前提。结合尿铀水平显著升高（超过职业接触生物限值）、典型的肾功能损害证据（特别是肾小管功能指标），并排除其他原因所致的肾脏疾病，可作出职业性铀中毒的诊断。放射性剂量评估需由专业辐射防护部门进行。 2. **急性中毒处置**： * **立即脱离暴露**：移离污染区。 * **体表去污**：迅速用大量清水冲洗污染皮肤，防止进一步吸收。 * **减少吸收**：若为口服，可考虑洗胃并使用活性炭（对某些铀化合物吸附效果有限），但需在专业人员指导下进行。 * **促进排泄（促排治疗）**：对于可溶性铀化合物，早期（摄入后数小时内）使用碳酸氢钠碱化尿液，可增加尿铀排泄，减轻肾毒性。二乙烯三胺五乙酸（DTPA）对铀的促排效果不明确，不常规推荐。**所有促排治疗必须在具备条件的医疗机构，由中毒医学专家评估后实施。** * **对症支持治疗**：重点保护肾功能，维持水、电解质及酸碱平衡，必要时进行血液净化治疗（如血液透析）。处理呼吸系统损伤。 3. **慢性影响管理**：首要措施是终止或大幅减少进一步暴露。对已出现的肾小管功能障碍，以保护肾功能、延缓进展为原则，进行内科综合治疗与长期随访。定期进行胸部影像学检查（如低剂量CT）以监测肺部病变。

   **四、 职业卫生综合防控策略（层级控制）**

   预防是应对铀危害的根本。

   1. **工程控制**： * **源头替代**：在可能的情况下，寻找毒性更低的替代材料。 * **密闭与隔离**：将铀操作过程置于密闭系统或通风橱内。 * **局部通风**：在产生点设置有效的局部排风装置，确保气流方向从清洁区流向污染区。 2. **行政管理**： * **制定严格规程**：涵盖操作、储存、运输、废物处理及应急响应。 * **限制接触时间**：合理安排工作，减少在高浓度区域停留。 * **明确分区管理**：划分控制区、监督区，并设置醒目标识。 * **职业健康监护**：实施上岗前、在岗期间、离岗时的强制性健康检查，建立个人健康监护档案。 3. **个人防护**： * **呼吸防护**：根据空气浓度选择适宜的呼吸防护用品（RPE），如供气式呼吸器或高效微粒（针对铀尘）过滤式防毒面具，并确保密合性。 * **皮肤防护**：穿戴防渗透工作服、手套、鞋帽。 * **个人卫生**：设置专用洗消设施，严禁在工作场所饮食、吸烟，下班后彻底淋浴。 4. **监测与教育**： * **环境监测**：定期对工作场所空气中铀浓度进行监测。 * **培训与教育**：确保所有从业人员充分了解铀的毒性、防护措施、应急程序及健康监测的重要性。

   **结论**：铀及其化合物的职业健康风险管理是一项系统工程，必须坚持“预防为主，防治结合”的原则。通过实施以工程控制为核心的层级化防控策略，结合灵敏的生物学监测与规范的职业健康监护，能够有效识别早期健康损害，控制职业风险，保障从业人员的长期健康与安全。任何疑似暴露或出现相关症状的个体，均应及时寻求职业医学专科医师的评估与诊治。