**石棉肺的职业健康管理：基于循证医学的预防、监测与临床实践指南**

   石棉肺，作为一种因长期吸入石棉纤维所致的职业性弥漫性肺间质纤维化疾病，其病理过程不可逆，且与恶性胸膜间皮瘤、肺癌等严重疾病风险显著相关。因此，构建一套系统化、基于循证医学的职业健康管理体系至关重要。本指南旨在从职业卫生与临床医学角度，系统阐述石棉暴露风险的综合防控策略及患者健康监护的核心要点。

   **一、 工作环境风险评估与工程控制**

   有效的风险管理始于对工作场所石棉暴露的全面评估与源头控制。

   1. **暴露识别与评估**：首先需通过历史资料审查、现场调查，明确建筑物或设备中石棉材料（如温石棉、青石棉、铁石棉等）的类型、位置、状况及潜在扰动风险。采用专业方法（如相衬显微镜或电子显微镜）进行空气采样，定量分析空气中石棉纤维的浓度，是评估暴露水平的关键步骤。评估需参照国家职业接触限值标准，并识别可能产生高浓度暴露的作业环节（如拆除、维修、改造等）。

   2. **层级化控制措施**：遵循职业卫生的层级控制原则，优先采用工程控制与管理措施以消除或减少暴露。 * **消除/替代**：在可能的情况下，使用安全的替代材料彻底消除石棉使用是根本策略。 * **工程控制**：对于无法立即消除的含石棉材料，应采取隔离（如密闭、围挡）、局部排风通风系统等工程措施，防止纤维逸散。保持工作场所整体通风良好。 * **行政管理**：制定严格的作业程序，限制非必要人员进入暴露区域。对涉及石棉作业的员工进行强制性、定期性的职业安全与健康培训，内容需涵盖危害认知、正确操作规程及应急处理。 * **个人防护装备**：当前述措施仍不足以将暴露控制在安全水平时，必须为作业人员配备有效的呼吸防护装备（如符合标准的P100级过滤式防颗粒物呼吸器或供气式呼吸器），并同时提供适当的防护服、手套、鞋套等，且需建立PPE的正确使用、维护、处置规程。

   **二、 职业健康监护：早期发现与医学监测**

   对石棉暴露工人实施系统的健康监护，是二级预防的核心，目标是早期发现石棉相关疾病的迹象。

   1. **上岗前体检**：旨在建立员工的健康基线，排除不适合从事石棉相关作业的禁忌症（如严重的慢性阻塞性肺疾病、未控制的哮喘等），并记录吸烟史等关键混杂因素。 2. **在岗期间定期体检**： * **医学问卷**：详细询问呼吸系统症状（如进行性加重的呼吸困难、干咳、胸痛）、全身症状及吸烟状况的变化。 * **肺功能检查**：动态监测肺活量、用力肺活量、一氧化碳弥散量等指标。石棉肺早期可能表现为限制性通气功能障碍和弥散功能下降。 * **影像学检查**：**后前位及侧位高千伏X线胸片**是筛查的基本工具，需由经验丰富的放射科医师按照ILO国际尘肺病X线影像分类法进行读片，寻找胸膜斑（常为双侧、钙化）、肺实质小阴影（不规则形为主，多见于中下肺野）等特征性改变。**高分辨率计算机断层扫描** 在检测早期肺实质纤维化和胸膜异常方面具有更高的敏感性，对于X线片可疑或症状与影像不符的病例，应考虑HRCT检查。 * **生物监测**：目前尚无广泛应用于临床的、特异性指示早期石棉肺的血清学生物标志物。研究关注点包括炎症和纤维化相关标志物，但其临床应用价值尚在评估中。 3. **离岗后及长期健康随访**：鉴于石棉相关疾病具有漫长的潜伏期（可达数十年），即使停止暴露，健康监护也应持续。应告知离岗员工其长期风险，并建议其定期进行呼吸系统健康检查。

   **三、 诊断、处理与患者管理**

   当健康监护发现异常时，需启动临床诊断与管理流程。

   1. **综合诊断**：石棉肺的诊断是排他性诊断，需结合确切的石棉暴露史（通常为高强度、长期暴露）、特征性的影像学表现（HRCT价值显著）、相应的肺功能损害及临床表现，并排除其他原因所致的间质性肺疾病。肺活检（通常不必要）可发现石棉小体及纤维化。 2. **疾病管理与治疗**： * **脱离暴露**：确诊后应立即完全脱离石棉暴露环境。 * **支持治疗与并发症管理**：目前尚无特效药物能逆转肺纤维化。治疗重点在于缓解症状、改善生活质量、预防和治疗并发症。包括氧疗（纠正低氧血症）、肺康复治疗、接种流感和肺炎球菌疫苗以预防呼吸道感染。对于合并肺气肿或气道高反应性的患者，可酌情使用支气管舒张剂。 * **并发症监测**：石棉肺患者是肺癌和恶性胸膜间皮瘤的高危人群，应加强教育（特别是戒烟），并警惕新发或变化的咳嗽、胸痛、咯血、体重下降等症状，必要时进行针对性检查。 * **多学科协作与患者教育**：呼吸科、职业医学科、影像科、病理科等多学科协作有助于精准诊断与管理。对患者及其家属进行充分的疾病知识教育，涉及疾病进程、预后、自我管理及法律权益（如工伤认定），是整体照护的重要组成部分。

   **总结**

   石棉肺的防控是一项贯穿“识别-评估-控制-监测-管理”全链条的系统工程。其基石在于工作场所中遵循层级控制原则的严格暴露预防，核心在于对暴露人群实施终身、规范的职业健康监护以实现早期发现，而关键则在于对确诊患者进行以支持治疗、并发症防治和患者教育为中心的全面临床管理。医务工作者、职业卫生专家、雇主及政策制定者需共同协作，方能有效遏制这一可预防的职业病所带来的健康负担。