**铸工尘肺的病理机制、临床特征与职业防护策略**

   **摘要**：铸工尘肺是一种典型的职业性尘肺病，属于法定职业病范畴。其主要病因是铸造作业环境中长期吸入高浓度的生产性矿物性粉尘，导致以肺组织弥漫性纤维化为主的不可逆性病理改变。本文将从医学专业角度，系统阐述其致病机理、临床表现、诊断标准及综合防治策略，旨在为职业健康监护与疾病防控提供科学依据。

   **一、 病因学与发病机制**

   铸工尘肺的致病粉尘成分复杂，主要来源于铸造过程中的型砂（主要含游离二氧化硅，即石英）、粘土、煤粉、石墨等原料在混砂、造型、浇注、落砂、清理等工序中产生的混合性粉尘。其中，含游离二氧化硅的粉尘是导致肺纤维化的关键因素。

   其核心发病机制为： 1. **肺泡巨噬细胞损伤学说**：吸入的矽尘被肺泡巨噬细胞吞噬后，粉尘颗粒（尤其是结晶型二氧化硅）破坏溶酶体膜，释放多种水解酶和活性氧自由基，导致巨噬细胞死亡崩解。崩解释放的致纤维化因子（如肿瘤坏死因子-α、转化生长因子-β等）及再次被释放的矽尘，会刺激更多的巨噬细胞聚集、活化，形成恶性循环。 2. **免疫介导反应**：巨噬细胞释放的细胞因子和抗原成分可激活淋巴细胞，引发免疫炎症反应，加剧肺组织损伤与纤维化进程。 3. **纤维化形成**：在上述炎症反应持续刺激下，成纤维细胞增殖，胶原蛋白合成异常增多并沉积，最终形成特征性的矽结节和弥漫性肺间质纤维化，导致肺弹性下降、通气/换气功能障碍。

   **二、 临床分期与特征性表现**

   铸工尘肺的病程进展缓慢，潜伏期通常长达数年甚至数十年，其严重程度与接触粉尘的浓度、二氧化硅含量、接尘工龄及个体易感性密切相关。

   1. **症状**：早期常无症状或症状不典型，随病情进展可出现： * **呼吸系统症状**：进行性加重的气短、胸闷、咳嗽、咳痰，尤其在活动后明显。合并感染时痰量增多。 * **全身症状**：晚期可出现乏力、食欲减退、体重下降等。 2. **体征**：早期无明显阳性体征。晚期因肺纤维化、肺气肿可出现呼吸音减弱、杵状指（趾），并发肺心病时可出现颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等右心衰竭体征。 3. **影像学表现（胸部X线及高分辨率CT，HRCT）**：是诊断和分期的主要依据。 * **典型表现**：双肺出现弥漫分布的类圆形小阴影（以p、q、r型为主，对应不同尺寸），可伴有不规则形小阴影（s、t、u型）。随着病情进展，小阴影可逐渐增多、增大、融合，形成大阴影（团块状纤维化），多见于上肺野。常伴有肺门淋巴结增大、蛋壳样钙化（具有一定特征性）、肺气肿、胸膜增厚等继发性改变。HRCT能更早期、更清晰地显示微小结节、网格状影、小叶间隔增厚及肺气肿。 4. **肺功能检查**：早期可为限制性或混合性通气功能障碍，弥散功能（DLco）下降。晚期多表现为严重的限制性通气功能障碍伴弥散功能显著减低。肺功能损害程度与影像学表现不一定完全平行，但对评估劳动能力、病情进展及预后有重要价值。 5. **并发症**：常见且严重影响预后的并发症包括肺结核、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、自发性气胸、呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病等。

   **三、 诊断与鉴别诊断**

   诊断必须基于可靠的职业史、符合国家标准的尘肺病影像学表现（GBZ 70），并排除其他具有类似表现的肺部疾病。诊断流程包括： 1. **详细职业史询问**：明确的铸造行业粉尘接触史是诊断前提。 2. **影像学检查**：后前位高千伏X线胸片是基本方法，HRCT作为重要补充和鉴别诊断工具。 3. **鉴别诊断**：需与粟粒性肺结核、特发性肺纤维化、结节病、肺泡癌、肺含铁血黄素沉着症等其他弥漫性肺疾病相鉴别，结合职业史、影像细节、实验室检查（如结核菌素试验、血清学标志物、必要时肺活检）进行区分。

   **四、 综合防治策略（三级预防）**

   铸工尘肺目前尚无特效根治方法，治疗以控制病情发展、缓解症状、防治并发症、延长生命、提高生活质量为目标。因此，预防至关重要。

   1. **一级预防（病因预防）**： * **工程控制**：改革工艺，采用湿式作业、密闭化、自动化生产设备。安装有效的局部通风除尘系统（如密闭罩、侧吸罩配合布袋除尘器），从源头降低作业场所粉尘浓度，使其符合国家职业接触限值（PC-TWA）要求。 * **行政监管**：严格执行《职业病防治法》，加强工作场所粉尘浓度定期监测与评价。 2. **二级预防（早期发现）**： * **职业健康监护**：对接尘工人进行上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。在岗期间定期进行高千伏X线胸片检查是早期发现尘肺的关键。建立并完善个人职业健康监护档案。 * **个体防护**：在粉尘浓度未能完全达标的作业环节，必须为工人配备并监督其正确佩戴符合国家标准的防尘口罩（如KN100/KP100等级），确保防护有效性。 3. **三级预防（临床治疗与康复）**： * **脱离接尘环境**：一经确诊，应立即调离粉尘作业岗位。 * **综合治疗**： * **对症支持治疗**：止咳、化痰、平喘药物，长期家庭氧疗（适用于有低氧血症者）。 * **并发症防治**：积极预防和治疗肺结核、肺部感染、肺心病等。 * **康复治疗**：包括呼吸功能锻炼（如缩唇呼吸、腹式呼吸）、营养支持、心理干预、增强免疫力等。 * **全肺灌洗**：对于早期、病变以肺泡内粉尘沉积为主、融合趋势不明显的病例，可考虑大容量全肺灌洗术，以清除部分肺泡内粉尘和炎性细胞，延缓病变进展，但需严格掌握适应证。 * **患者管理与教育**：加强患者教育，戒烟，预防呼吸道感染，定期随访复查。

   **结论**： 铸工尘肺是严重危害铸造工人健康的职业性肺病，其病理基础为肺组织不可逆性纤维化。该病重在预防，核心在于从源头上控制粉尘暴露。通过严格落实以“革、水、密、风、护、管、教、查”八字方针为核心的综合防尘措施，加强职业健康监护，早期发现、早期诊断、早期处理，并积极进行综合治疗与康复，方能最大程度地保障接尘工人的健康权益，控制疾病负担。