# 铸工尘肺的临床特征、诊断与综合防治策略

   ## 一、概述与流行病学特征

   铸工尘肺（Foundry Worker's Pneumoconiosis）是指在铸造作业环境中，因长期吸入生产性粉尘而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的职业性尘肺病。本病属于法定职业病范畴，主要发生于铸造行业的配砂、造型、浇注、落砂及清理等工序的作业人员。其致病粉尘成分复杂，通常为混合性粉尘，包含游离二氧化硅（结晶型SiO₂）、金属氧化物、黏土及有机粘结剂热解产物等。

   ## 二、主要临床特征与病理生理机制

   ### （一）临床症状与体征 疾病早期常表现为隐匿性进展，患者可无明显自觉症状。随着病变发展，逐渐出现以呼吸系统为主的临床表现： 1. **呼吸系统症状**：进行性加重的气短、胸闷、咳嗽、咳痰，活动后呼吸困难尤为明显。咳嗽多为干咳或咳少量黏痰，合并感染时痰量增多。 2. **全身症状**：晚期可出现乏力、食欲减退、体重下降等全身消耗表现。 3. **体征**：早期体征不明显，随病情进展可出现呼吸音粗糙、干湿性啰音，严重者可见杵状指（趾）、发绀等慢性缺氧体征。

   ### （二）病理生理机制 铸工尘肺的基本病理改变是肺组织弥漫性纤维化。其发生机制主要涉及： 1. **粉尘沉积与清除失衡**：空气动力学直径在1-5μm的呼吸性粉尘可沉积于肺泡，超过肺巨噬细胞的清除能力。 2. **炎症与纤维化反应**：粉尘被巨噬细胞吞噬后，细胞崩解释放多种生物活性介质（如肿瘤坏死因子-α、转化生长因子-β、血小板衍生生长因子等），启动炎症反应，最终导致成纤维细胞增殖和胶原沉积。 3. **混合粉尘的协同作用**：铸造粉尘中多种成分可能产生协同效应，加重肺组织损伤。

   ## 三、诊断与鉴别诊断

   ### （一）诊断依据 铸工尘肺的诊断必须基于国家《职业病分类和目录》及相关诊断标准（GBZ 70），综合以下三方面： 1. **明确的职业接触史**：有明确的铸造作业粉尘接触史，接触工龄通常需数年甚至十数年。 2. **临床表现与体征**：符合尘肺病的临床特征。 3. **辅助检查结果**： - **影像学检查**：高千伏X线胸片或数字化摄影（DR）是主要诊断依据。典型表现为双肺出现弥漫性小阴影（以p、q、r型为主），可伴有大阴影、胸膜增厚等改变。CT检查（尤其是高分辨率CT）可更早期、更清晰地显示细微病变。 - **肺功能检查**：多表现为限制性通气功能障碍，弥散功能（DLCO）下降。晚期可合并阻塞性成分或出现呼吸衰竭。 - **实验室检查**：无特异性，主要用于排除其他疾病及评估并发症。

   ### （二）鉴别诊断 需与以下疾病相鉴别：特发性肺纤维化、结节病、肺结核、肺癌、肺泡蛋白沉积症及其他类型尘肺（如矽肺、煤工尘肺）等。职业史是鉴别的关键。

   ## 四、综合防治策略

   ### （一）一级预防：工程控制与源头治理 这是最根本、最有效的措施。 1. **工艺改革与技术创新**：推广自动化、密闭化生产工艺，如自动化造型线、机械手清砂等，减少人工直接接触。 2. **湿式作业**：在落砂、清理等工序采用喷水加湿，有效抑制粉尘飞扬。 3. **局部通风除尘**：在产尘点设置密闭罩、侧吸罩等，配合高效除尘系统（如袋式除尘器），确保作业点粉尘浓度符合国家职业接触限值（PC-TWA）。 4. **作业场所定期监测**：对粉尘浓度、分散度及游离二氧化硅含量进行定期检测与评价。

   ### （二）二级预防：健康监护与早期发现 1. **上岗前、在岗期间及离岗时职业健康检查**：严格执行《职业健康监护技术规范》（GBZ 188）。重点进行高千伏胸片或DR胸片检查，建立个人职业健康监护档案。 2. **早期筛查与诊断**：对疑似病例及时组织职业病诊断鉴定，实现早诊断、早处理。

   ### （三）三级预防：患者管理与治疗 目前尚无特效疗法逆转肺纤维化，治疗原则为综合治疗，延缓病情进展，改善生活质量，防治并发症。 1. **脱离接尘环境**：一经确诊，应立即调离粉尘作业岗位。 2. **对症支持治疗**： - 止咳、化痰、平喘药物缓解症状。 - 长期家庭氧疗（LTOT）适用于伴有慢性呼吸衰竭的患者。 - 肺康复治疗：包括呼吸肌锻炼、营养支持、运动训练等。 3. **并发症防治**： - 积极预防和治疗呼吸道感染，合理使用抗生素。 - 防治肺结核：尘肺患者是肺结核高危人群，需定期筛查。 - 处理自发性气胸、慢性肺源性心脏病等并发症。 4. **全肺灌洗治疗**：对于部分早期、病变以肺泡炎和尘细胞沉积为主、无严重合并症的患者，可考虑行大容量全肺灌洗术，以清除肺泡内粉尘及炎性介质，延缓纤维化进程。 5. **患者教育与心理支持**：加强疾病知识宣教，指导患者进行自我管理，提供必要的心理干预和社会支持。

   ## 五、结语

   铸工尘肺是一种可防难治的职业病，其防治工作必须坚持“预防为主、防治结合”的方针。用人单位应切实履行职业病防治主体责任，从工程技术和组织管理层面落实综合防尘措施。劳动者需提高自我防护意识，正确佩戴符合国家标准的防尘口罩（如KN100等级）。医疗卫生机构应做好职业健康监护、早期诊断和规范治疗。通过多方协作，构建完善的职业健康保障体系，才能有效控制铸工尘肺的发生与发展，切实保护铸造作业人员的健康权益。