# 铸工尘肺的病理机制、临床识别与职业防护策略

   ## 一、疾病概述与流行病学特征

   铸工尘肺（foundry worker's pneumoconiosis）属于职业性尘肺病的特定类型，主要发生于铸造行业的从业人员。其病理基础为长期吸入生产环境中游离二氧化硅含量较高的铸造粉尘（通常SiO₂含量在10%-30%），导致肺部弥漫性纤维化病变。根据我国职业病监测网络数据，该病在金属铸造、机械制造等行业中发病率居于职业性肺病前列，具有明确的职业暴露史-疾病发展的剂量-反应关系。

   ## 二、致病机制与病理生理学过程

   铸造生产过程中产生的混合性粉尘，以石英粉尘为主要致病成分。其致病机制包括：

   1. **物理损伤机制**：空气动力学直径≤5μm的可吸入性粉尘沉积于终末细支气管与肺泡区域，通过机械刺激破坏呼吸道清除功能。

   2. **细胞毒性反应**：肺泡巨噬细胞吞噬尘粒后，释放白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎性介质，启动炎症级联反应。

   3. **纤维化形成**：成纤维细胞在转化生长因子-β（TGF-β）等细胞因子作用下异常增殖，胶原蛋白过度沉积，形成特征性矽结节和弥漫性间质纤维化。

   4. **氧化应激损伤**：粉尘表面活性自由基导致肺泡上皮细胞脂质过氧化，谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）等抗氧化系统失衡。

   ## 三、临床表现与分期诊断标准

   ### （一）临床分期特征

   **早期阶段（Ⅰ期）**： - 影像学表现：出现直径1-3mm的类圆形小阴影，主要分布于中上肺野 - 肺功能检查：多为限制性通气功能障碍，弥散功能（DLco）下降≥15% - 临床症状：轻度劳力性呼吸困难，干咳或少量黏痰

   **进展期（Ⅱ期）**： - 影像学特征：小阴影聚集、出现斑片状融合趋势 - 肺功能损害：FEV1/FVC<70%，肺活量（VC）下降≥20% - 并发症：易合并慢性支气管炎、自发性气胸

   **晚期（Ⅲ期）**： - 影像学表现：大阴影形成（直径≥20mm），肺门淋巴结蛋壳样钙化 - 呼吸功能：重度混合性通气功能障碍，常伴肺心病体征 - 全身症状：明显消瘦、杵状指（趾）、呼吸衰竭

   ### （二）鉴别诊断要点 需与肺结核、特发性肺纤维化、结节病等疾病进行鉴别，职业暴露史和粉尘接触量评估是关键诊断依据。

   ## 四、职业暴露评估与工程控制

   ### （一）工作场所监测指标 1. 总粉尘时间加权平均浓度（TWA）应控制在PC-TWA 1mg/m³以下 2. 呼吸性粉尘浓度监测需符合GBZ 2.1-2019标准 3. 游离二氧化硅含量需每季度进行X射线衍射分析

   ### （二）分级防控技术措施 **一级防护（工程控制）**： - 铸造工序密闭化改造，安装局部排风除尘系统（风速≥0.5m/s） - 湿式作业法推广，物料含水率控制在8%-12% - 自动化浇注系统替代人工操作

   **二级防护（管理控制）**： - 建立粉尘作业轮岗制度，单日接尘时间≤4小时 - 实施作业场所分级管理（参照GBZ/T 229.2标准） - 安装实时粉尘浓度报警装置（阈值设定为MAC的50%）

   ## 五、个体防护与健康监护体系

   ### （一）呼吸防护装备选择 - 根据暴露浓度选择符合GB2626-2019标准的防护口罩 - 高暴露岗位应配备正压式空气呼吸器（PAPR） - 建立呼吸防护用品适配性检测制度

   ### （二）职业健康监护方案 **上岗前检查**： - 高千伏胸部X线摄片（后前位） - 肺功能全套检查（包括支气管舒张试验） - 血清铜蓝蛋白、超氧化物歧化酶检测

   **在岗期间监测**： - Ⅰ期患者每12个月复查高分辨率CT（HRCT） - 肺功能动态监测每6个月一次 - 血清Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）水平追踪

   **离岗后医学随访**： - 脱离接尘岗位后需连续随访15年 - 每24个月进行低剂量螺旋CT筛查 - 建立终身职业健康监护档案

   ## 六、早期识别与干预策略

   ### （一）生物标志物监测 1. **炎症标志物**：血清KL-6、SP-D水平与肺泡炎程度呈正相关 2. **纤维化标志物**：透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN）升高提示纤维化进展 3. **遗传易感性筛查**：TNF-α基因多态性检测有助于高危人群识别

   ### （二）影像学进展评估 采用国际劳工组织（ILO）尘肺病X线影像分类体系，结合计算机辅助诊断（CAD）系统进行定量分析，重点关注： - 小阴影密集度每6个月的动态变化 - 肺野分区病变进展情况 - 肺门淋巴结特征的演变

   ## 七、企业职业健康管理体系建设

   1. **制度规范**：制定符合GBZ/T 225-2010要求的职业病防治计划 2. **教育培训**：接尘岗位人员每年接受不少于8学时的专项培训 3. **应急处理**：建立急性矽肺暴露应急预案，配备急救氧疗设备 4. **档案管理**：实施“一人一档”电子化健康监护档案系统

   ## 结论

   铸工尘肺的防治需要构建“工程控制-个体防护-健康监护”三位一体的综合防控体系。通过实施精准的职业暴露评估、建立敏感的生物监测指标、完善分级诊疗机制，可有效延缓疾病进展。企业应严格执行《职业病防治法》相关规定，将粉尘浓度控制在职业接触限值以下，同时加强接尘工人的定期医学监护，实现职业性尘肺病的早期发现、早期诊断和早期干预。

   （注：本文所述诊疗标准参照《职业性尘肺病的诊断》（GBZ 70-2015）、《工作场所有害因素职业接触限值》（GBZ 2.1-2019）等国家标准，临床实践请结合具体情况进行个体化评估。）