# 过敏性肺炎的临床诊疗专家共识与实践指南

   过敏性肺炎（Hypersensitivity Pneumonitis, HP），亦称外源性过敏性肺泡炎，是一组由反复吸入特定有机粉尘或低分子量化学物质所引发的、以肺部弥漫性间质性炎症和肉芽肿形成为特征的免疫介导性疾病。其发病机制涉及Ⅲ型和Ⅳ型超敏反应的复杂相互作用，临床表现多样，从急性、亚急性到慢性病程不等，严重者可进展为不可逆的肺纤维化，导致呼吸衰竭。本文旨在从临床医学角度，系统阐述过敏性肺炎的病因学、病理生理、诊断标准、鉴别诊断及综合管理策略，为临床实践提供基于循证医学的指导。

   ## 一、病因学与发病机制

   过敏性肺炎的致病抗原种类繁多，主要来源于微生物（如嗜热放线菌、曲霉菌）、动物蛋白（鸟类羽毛、排泄物）、化学物质（异氰酸酯）及某些植物性粉尘。这些抗原微粒直径通常小于5微米，可沉积于肺泡远端，被抗原呈递细胞识别并处理，进而激活T淋巴细胞，引发一系列免疫炎症级联反应。

   病理生理过程的核心在于免疫复合物沉积（Ⅲ型反应）和T细胞介导的迟发型超敏反应（Ⅳ型反应）共同作用。急性期以中性粒细胞和淋巴细胞肺泡炎为主；亚急性期可见非干酪样坏死性肉芽肿形成；慢性期则表现为不同程度的间质纤维化、蜂窝肺及肺结构重塑。遗传易感性（如特定HLA类型）与环境暴露的相互作用在疾病发生发展中起关键作用。

   ## 二、临床表现与分型

   根据病程和临床表现，HP可分为三型：

   1. **急性HP**：通常在大量暴露抗原后4-12小时内突发症状，表现为发热、寒战、干咳、呼吸困难和全身不适，类似流感样症状。体格检查可闻及双肺底细湿啰音。脱离暴露环境后，症状多在数日至一周内缓解。 2. **亚急性HP**：由持续或间歇性低剂量暴露引起，症状隐匿，表现为进行性劳力性呼吸困难、咳嗽、乏力和体重减轻，病程持续数周至数月。 3. **慢性HP**：常由长期低水平暴露或反复急性发作演变而来，以进行性肺纤维化为特征，表现为持续性呼吸困难、咳嗽、发绀和杵状指（趾），肺功能呈限制性通气障碍伴弥散功能显著下降。

   ## 三、诊断与鉴别诊断

   HP的诊断需综合暴露史、临床表现、影像学、肺功能及病理学证据，并排除其他间质性肺疾病。

   1. **详细暴露史询问**：是诊断的基石。需系统询问患者的职业、爱好、居家及工作环境，寻找可能的抗原暴露源。 2. **影像学检查**： * **高分辨率CT（HRCT）**：是关键诊断工具。急性期可见双肺弥漫性磨玻璃影、小叶中心性结节影。亚急性期可见磨玻璃影、边界不清的小叶中心性结节，可能伴有马赛克灌注征和空气潴留。慢性期典型表现为肺纤维化征象，如网格影、牵拉性支气管扩张，常以上中肺野分布为主，可伴蜂窝肺。 3. **肺功能检查**：多表现为限制性通气功能障碍（肺总量、肺活量下降）和一氧化碳弥散量（DLco）降低。慢性期可合并气流阻塞。 4. **支气管肺泡灌洗（BAL）**：BAL液分析显示以淋巴细胞增多为主（通常>30%），CD4+/CD8+比值常降低（<1），但并非特异性指标。 5. **血清学检查**：检测针对特定抗原的沉淀抗体（IgG），阳性结果支持暴露，但无法单独确诊，因无症状暴露者亦可阳性。 6. **肺活检**：对于临床表现不典型、诊断困难的病例，可通过经支气管镜肺活检或外科肺活检获取组织病理学证据。典型组织学特征包括：以淋巴细胞为主的间质性肺炎、细支气管周围炎症、非坏死性肉芽肿（尤其在亚急性期），以及慢性期的纤维化改变。 7. **环境激发试验**：在严格控制下，让患者重新接触可疑环境观察反应，具有诊断价值，但因可能诱发严重反应，需谨慎进行。

   **鉴别诊断**需重点考虑特发性间质性肺炎（尤其是非特异性间质性肺炎NSIP和寻常型间质性肺炎UIP）、结节病、职业性尘肺、药物性肺损伤及感染性肺炎等。

   ## 四、综合管理策略

   HP的治疗与管理遵循多学科协作原则，核心目标是**彻底避免或减少抗原暴露**，并控制炎症、延缓纤维化进展。

   1. **病因治疗（环境控制）**： * **完全避免暴露**：是治疗的根本和首选措施。对于职业性HP，需彻底脱离工作环境；对于养鸟者等，需移除家中禽类。必要时需调整职业或生活环境。 * **暴露源清除与防护**：若无法完全避免，需采取严格措施清除污染源（如彻底清洁通风系统、使用杀真菌剂），并加强个人防护（佩戴高效微粒防护口罩、改善工作场所通风）。

   2. **药物治疗**： * **糖皮质激素**：是控制急性炎症的主要药物。对于急性或亚急性症状明显的患者，通常口服泼尼松起始剂量为0.5-1 mg/kg/d（通常40-60 mg/d），持续1-2周后根据反应逐渐减量，总疗程4-8周。对于慢性HP伴有活动性炎症证据者（如HRCT磨玻璃影、BAL淋巴细胞增多），也可考虑激素治疗，但需权衡利弊。 * **免疫抑制剂**：对于激素依赖、疗效不佳或出现严重副作用的慢性HP患者，可考虑加用或换用硫唑嘌呤、霉酚酸酯等免疫抑制剂，需密切监测血常规和肝肾功能。 * **抗纤维化药物**：对于已进展为显著肺纤维化的慢性HP患者，可参考特发性肺纤维化治疗，考虑使用尼达尼布或吡非尼酮等抗纤维化药物，以延缓肺功能下降。

   3. **支持与康复治疗**： * **肺康复**：包括运动训练、呼吸肌锻炼、营养支持和健康教育，有助于改善运动耐力、生活质量和呼吸困难症状。 * **氧疗**：对于静息或活动后出现低氧血症的患者，应给予长期家庭氧疗。 * **疫苗接种**：推荐接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗，以预防呼吸道感染。 * **心理支持**：慢性呼吸系统疾病患者常伴有焦虑、抑郁，需关注并提供必要的心理干预。

   4. **随访与监测**： * 患者需定期随访，评估症状、肺功能（至少每3-6个月）、HRCT（根据病情变化）及药物副作用。 * 对于慢性HP患者，需监测疾病是否进展为终末期肺病，并评估肺移植的适宜时机。

   ## 五、总结与展望

   过敏性肺炎是一种可预防、可治疗的疾病，其预后与诊断的及时性、抗原暴露是否彻底终止密切相关。提高临床医生对各型HP的认识，建立以暴露史为核心、HRCT为关键、多模态检查相结合的诊断思路至关重要。未来研究需进一步阐明其遗传易感机制、探索更特异的生物标志物以指导个体化治疗，并优化慢性纤维化型HP的管理策略，最终改善患者长期预后。