# 化学性眼部灼伤临床处理原则与实践指南

   化学性眼部灼伤是眼科急症之一，指由酸、碱或其他具有腐蚀性、刺激性的化学物质接触眼球表面及附属器所造成的组织损伤。其损伤程度与化学物质的性质、浓度、接触时间、接触面积及现场急救措施密切相关。本文将从临床医学角度，系统阐述化学性眼部灼伤的病理生理机制、临床分级、紧急处理原则及后续治疗策略，旨在为临床工作者提供科学、规范的处理参考。

   ## 一、病理生理机制与损伤特点

   化学性眼部灼伤的损伤机制主要取决于化学物质的理化性质。酸性物质可使组织蛋白凝固变性，形成凝固性坏死，在一定程度上能限制酸性物质向深层渗透，但强酸仍可造成严重破坏。碱性物质则具有脂溶性与水溶性，可与组织中的类脂质发生皂化反应，并溶解蛋白质，导致细胞膜破坏，离子转运障碍，从而迅速穿透角膜、结膜，侵入前房，损伤虹膜、睫状体甚至晶状体，引发持续性、进行性的组织坏死与炎症反应。

   除直接腐蚀作用外，化学灼伤还可诱发一系列继发性病理改变，包括角膜缘干细胞功能障碍、角膜新生血管化、角膜结膜化、睑球粘连、眼表稳定性破坏以及继发性青光眼等，严重者可导致视力能永久性丧失。

   ## 二、临床评估与分级

   及时准确的临床评估是制定治疗方案的基础。目前国际上广泛采用**Hughes分级法**（后经Roper-Hall及Dua等人修订）对急性期损伤进行分级，主要依据角膜混浊程度、角膜缘缺血范围来判断预后：

   - **Ⅰ级（预后良好）**：角膜上皮损伤，无角膜缘缺血，角膜透明。 - **Ⅱ级（预后较好）**：角膜雾状混浊，虹膜纹理可见，角膜缘缺血范围≤1/3。 - **Ⅲ级（预后较差）**：角膜全层混浊，虹膜纹理窥不清，角膜缘缺血范围在1/3至1/2之间。 - **Ⅳ级（预后差）**：角膜完全混浊，眼内结构不可见，角膜缘缺血范围>1/2。

   此外，需详细记录结膜、巩膜、眼睑的损伤情况，并评估眼压。

   ## 三、紧急处理原则：现场与急诊室处理

   化学灼伤的处理必须争分夺秒，**现场急救的优先级远高于任何后续医疗措施**。核心原则是**立即、彻底、持续的冲洗**。

   1. **即刻冲洗**：发生灼伤后，应就地使用大量清洁水源（生理盐水、洁净自来水或缓冲液）冲洗结膜囊。冲洗时需翻转眼睑，充分暴露上下穹窿，清除可能残留的化学颗粒，持续冲洗至少30分钟。在医疗场所，应使用**生理盐水或平衡盐溶液**通过静脉输液管或专用冲洗器进行冲洗，直至结膜囊pH值测试（使用石蕊试纸）接近中性（7.3-7.7）。 2. **急诊室评估与处理**：完成冲洗后，进行详细的裂隙灯检查，评估损伤分级。可局部使用表面麻醉剂以缓解疼痛、便于检查。应彻底清除坏死组织及残留异物。对于严重碱烧伤，可考虑行**前房穿刺术**，置换房水，以降低眼内毒性物质浓度。

   ## 四、后续综合治疗策略

   急性期后的治疗目标是控制炎症、促进上皮愈合、预防感染、防治并发症。

   1. **药物治疗**： - **抗炎治疗**：局部及全身应用糖皮质激素（如1%醋酸泼尼松龙滴眼液），在伤后第一周可有效抑制炎症反应，但需密切监测角膜溶解迹象。非甾体抗炎药可作为辅助。维生素C（局部及全身）可抑制胶原溶解，促进胶原合成。 - **抗感染治疗**：使用广谱抗生素滴眼液或眼膏预防继发感染。 - **促进修复与降眼压**：应用不含防腐剂的人工泪液、自体血清滴眼液、角膜上皮生长因子等促进上皮修复。若发生眼压升高，需使用降眼压药物。 - **防治睑球粘连**：使用玻璃棒或涂有抗生素眼膏的棉签分离粘连，或佩戴治疗性角膜接触镜、羊膜移植等。

   2. **手术治疗**： - **早期手术**：对于严重损伤（Ⅲ-Ⅳ级），可考虑早期（伤后7-10天内）行**羊膜移植术**，以促进上皮化、抑制炎症、减少瘢痕。对于角膜缘干细胞广泛破坏者，可评估行**角膜缘干细胞移植术**。 - **晚期重建手术**：针对后遗症，如角膜混浊可行**穿透性角膜移植术**；睑球粘连行**粘连分离联合黏膜移植术**；继发性青光眼需行相应的抗青光眼手术。

   ## 五、预防与职业防护

   化学性眼灼伤多见于工业、实验室及日常生活意外。预防至关重要： - **一级预防**：工作场所必须严格执行安全操作规程，配备并强制使用个人防护装备，如防护眼镜、面屏。 - **二级预防**：工作场所应设置紧急洗眼装置，并确保其功能正常、易于取用。定期进行安全急救培训。 - **健康宣教**：普及化学灼伤后立即冲洗的急救知识。

   总结而言，化学性眼部灼伤的处理是一项系统性的临床工程，贯穿于从现场急救到晚期康复的全过程。其预后取决于损伤的严重程度和最初几分钟至几小时内急救措施是否得当。临床医生应掌握其病理生理本质，遵循标准化急救流程，并依据个体情况制定分阶段的综合治疗方案，以最大程度挽救患者视功能。