**铬鼻病的病理机制、临床评估与综合防治策略研究进展**

   **摘要**：铬鼻病是一种由长期接触铬酸雾或铬酸盐粉尘引起的职业性鼻部损害，属于法定职业性化学性鼻病。其病理本质是铬化合物（尤以六价铬为著）对鼻黏膜的腐蚀、刺激及致敏作用所引发的慢性炎症、溃疡乃至鼻中隔穿孔。本文旨在从职业医学与临床医学相结合的角度，系统阐述铬鼻病的发病机制、临床评估体系及综合防治策略的最新进展，以期为职业健康监护与临床诊疗提供科学依据。

   **一、 铬鼻病的病理生理学机制**

   铬化合物，特别是六价铬（Cr(VI)），因其强氧化性、高水溶性和穿透生物膜的能力，是导致铬鼻病的主要致病因子。其致病机制涉及多重路径： 1. **直接腐蚀与氧化损伤**：Cr(VI)在鼻腔湿润环境中被还原为Cr(III)的过程中，产生大量活性氧自由基，直接氧化损伤鼻黏膜上皮细胞脂质、蛋白质及DNA，破坏细胞结构与功能，导致黏膜充血、水肿、糜烂。 2. **免疫炎症反应**：铬化合物可作为半抗原，与体内蛋白质结合形成完全抗原，诱发Ⅰ型（速发型）和Ⅳ型（迟发型）超敏反应，导致过敏性鼻炎样症状及慢性肉芽肿性炎症，加重组织破坏。 3. **抑制修复与纤维化**：慢性炎症持续存在，干扰正常上皮修复过程，同时刺激成纤维细胞增生，导致局部组织纤维化、瘢痕形成。在鼻中隔软骨部（Little区），由于黏膜薄、血供相对较差，此过程易导致软骨营养障碍、坏死，最终形成特征性的鼻中隔穿孔。

   **二、 临床评估与诊断分层**

   规范的临床评估是早期识别与干预的关键，需结合职业暴露史与系统的鼻科检查。 1. **职业暴露史采集**：详细记录接触铬化合物的种类（铬酸、铬酸盐等）、浓度、接触工龄、每日接触时间、工作场所通风条件及个人防护用品（PPE）使用情况。这是建立病因关联的基础。 2. **临床症状学评估**：早期常表现为鼻干、鼻塞、鼻衄、嗅觉减退、流涕（清水样或脓性）等非特异性症状。随着病程进展，可出现鼻内灼痛、结痂增多、鼻腔宽大感（若发生穿孔）。 3. **专科检查与辅助诊断**： * **前鼻镜与鼻内镜检查**：是核心检查手段。可直观观察鼻黏膜色泽（苍白、充血或糜烂）、形态（溃疡、结痂、肉芽增生）、以及是否存在鼻中隔穿孔及其大小、位置、边缘特征（穿孔边缘常呈灰白色、光滑、无出血）。 * **鼻黏膜活检与病理学检查**：对于不典型病变或需排除其他疾病（如肿瘤、结核、韦格纳肉芽肿等）时具有重要意义。病理可见黏膜上皮变性坏死、炎性细胞浸润、肉芽组织及纤维化。 * **影像学检查**：鼻窦CT扫描有助于评估炎症是否累及鼻窦，并清晰显示鼻中隔穿孔及周围骨质情况。 4. **诊断与分期**：参照国家职业病诊断标准，通常根据鼻黏膜损害程度进行分期（如：观察对象、慢性鼻黏膜炎、鼻中隔溃疡、鼻中隔穿孔），并需排除其他原因所致的类似病变。

   **三、 综合防治策略：从源头控制到健康监护**

   铬鼻病的防治必须遵循“三级预防”原则，实施全方位、系统化的干预。 1. **一级预防（工程控制与源头治理）**： * **工艺革新与替代**：尽可能采用低毒或无毒的替代品，或改进工艺流程（如密闭化、自动化），从根本上减少铬化合物的产生与逸散。 * **工程防护设施**：工作场所需配备有效的局部排风装置（如槽边抽风）和全面通风系统，确保空气中铬酸雾或粉尘浓度符合国家职业接触限值（OELs）要求。 * **个人防护装备（PPE）的科学配置与使用**：为接触者配备符合标准的防护用品，包括防毒面具（针对酸雾，滤盒需专用于酸性气体及颗粒物）、防护眼镜、防化服等。必须对员工进行PPE正确佩戴、维护及更换周期的严格培训与监督。

   2. **二级预防（早期发现与健康监护）**： * **上岗前、在岗期间及离岗时职业健康检查**：检查项目必须包括详细的耳鼻喉科专科检查。在岗期间检查周期应根据接触水平确定（通常为1年）。重点筛查早期黏膜改变。 * **建立健康监护档案**：系统记录每位接触者的职业史、体检结果（特别是鼻部检查的客观描述与影像资料），动态追踪其健康状况变化。 * **生物监测**：监测尿铬或血铬水平，可作为评估近期内暴露水平的辅助指标，但其与局部鼻部损害的程度并非绝对平行，需结合临床检查综合判断。

   3. **三级预防（临床治疗与康复）**： * **治疗原则**：立即脱离铬接触环境是根本措施。局部治疗以促进黏膜修复、抗炎、湿润鼻腔为主，可使用生理盐水或碳酸氢钠溶液冲洗鼻腔，涂抹抗生素或促进愈合的软膏。对于鼻中隔溃疡，需加强局部清创与保护。已形成的鼻中隔穿孔，若较小且无症状可暂不手术，若影响生理功能或患者要求，可考虑行鼻中隔穿孔修补术。 * **预后与随访**：早期病变在脱离接触后多可好转或痊愈。已形成的鼻中隔穿孔通常为永久性损害。即使脱离接触，也应进行长期随访，监测有无复发或罕见并发症。

   **四、 结语与展望**

   铬鼻病作为典型的可预防的职业病，其防控成效直接体现职业健康管理水平。未来研究应进一步聚焦于：1）更灵敏、特异的早期生物标志物开发；2）铬致鼻黏膜损伤的分子机制深入探索，为靶向干预提供新思路；3）智能化、实时化的作业环境铬浓度监测技术；4）鼻中隔穿孔修复新材料的临床应用研究。通过多学科协作，持续完善从风险评估、工程控制、个体防护到医学监护的全链条防控体系，是最终消除铬鼻病的根本途径。