**铬鼻病：职业暴露的病理特征、临床识别与综合防控策略**

   **摘要**：铬鼻病是一种典型的职业性化学性鼻病，源于长期或高浓度接触铬酸、铬酸盐或铬化合物烟雾所致。其本质是铬化合物对鼻黏膜的慢性刺激、腐蚀及致敏作用引发的系列病理改变。本文将从铬鼻病的发病机制、临床分期与识别、以及系统性预防策略三个维度进行阐述，旨在为相关企业及职业卫生管理人员提供基于循证医学的专业指导。

   **一、 发病机制与病理生理学基础**

   铬化合物，特别是六价铬（Cr(VI)），具有强氧化性、腐蚀性和致敏性。职业暴露主要发生于电镀、铬酸盐制造、颜料生产、鞣革、不锈钢焊接等行业。其致病机制主要包括： 1. **直接腐蚀作用**：Cr(VI)可穿透鼻黏膜屏障，与细胞内大分子（如蛋白质、核酸）结合，导致细胞蛋白质变性、DNA损伤，引发黏膜上皮细胞坏死、脱落。 2. **氧化应激损伤**：Cr(VI)在细胞内被还原为三价铬（Cr(III）的过程中，产生大量活性氧自由基，导致脂质过氧化、细胞膜破坏及线粒体功能障碍。 3. **免疫介导的炎症与过敏反应**：铬作为一种半抗原，可与体内蛋白质结合形成完全抗原，诱发IV型迟发型超敏反应，导致慢性炎症、肉芽肿形成，部分患者可发展为职业性哮喘或过敏性皮炎。 长期作用下的病理演变依次为：急性炎症期（黏膜充血、水肿、糜烂）→ 慢性增生期（黏膜肥厚、滤泡增生）→ 萎缩与溃疡期（黏膜萎缩、干燥、结痂、鼻中隔黏膜糜烂）→ 穿孔期（鼻中隔软骨部穿孔）。鼻中隔穿孔是其最具特征性的晚期损害。

   **二、 临床分期与早期识别要点**

   早期识别与干预是阻断疾病进展、改善预后的关键。临床通常按病程与损害程度进行分期识别： * **早期（刺激期）**： * **症状**：间歇性鼻塞、鼻内干燥感、灼热感、刺痒感，偶发鼻衄（出血量少）。症状与接触铬尘/雾浓度明显相关，脱离环境后可缓解。 * **体征**：前鼻镜检查可见鼻中隔前下部（Little区）黏膜轻度充血、肿胀，表面可有少量薄痂或糜烂点。此期易被误诊为普通干燥性鼻炎或过敏性鼻炎。 * **中期（溃疡与增生期）**： * **症状**：鼻塞持续加重，鼻腔干燥、疼痛感明显，鼻涕带血或反复鼻衄，嗅觉可能减退。 * **体征**：鼻中隔黏膜出现边缘整齐的浅表性溃疡，表面覆盖黄褐色或血性痂皮。溃疡周围黏膜可呈颗粒状增生或息肉样变。痂皮剥脱后易出血。 * **晚期（穿孔期）**： * **症状**：鼻腔宽大感、呼吸时有哨音、干燥结痂症状进一步加重，可伴有头痛、头昏。 * **体征**：鼻中隔软骨部出现穿孔，穿孔边缘光滑、干燥，常覆有脓痂。穿孔大小与暴露时间和浓度相关。

   **辅助检查**：对于疑似病例，除详细职业史问询和前鼻镜检查外，可进行： 1. **鼻内镜检查**：更清晰地观察鼻腔深部及鼻中隔后段情况。 2. **鼻黏膜活检**：对于不典型溃疡或增生病变，活检可明确病理诊断，排除肿瘤等其他疾病。 3. **工作场所空气中铬浓度监测**：评估暴露水平的关键客观指标。 4. **尿铬或血铬检测**：可作为近期铬吸收的生物监测指标，但需结合暴露史解读。

   **三、 系统性职业卫生预防与控制策略**

   预防铬鼻病必须遵循“三级预防”原则，采取工程技术、个体防护、健康监护与管理培训相结合的综合措施。 1. **一级预防（消除/控制危害源头）**： * **工程控制**：优先采用无毒或低毒物质替代铬化合物。生产流程密闭化、自动化。设置局部通风排毒装置（如槽边侧吸罩），确保其有效运行并定期维护。产生铬酸雾的工序应单独隔离。 * **工作场所监测**：定期对作业环境空气中铬（VI）浓度进行监测，确保符合国家职业接触限值（如中国PC-TWA为0.05mg/m³）。 2. **二级预防（早期发现健康损害）**： * **上岗前与在岗期间定期职业健康检查**：依据《职业性铬鼻病的诊断标准》（GBZ 61），对接铬工人进行强制性鼻科专项检查，建议检查周期为1年。重点询问鼻部症状，进行规范的前鼻镜或鼻内镜检查，并详细记录。建立个人职业健康监护档案。 * **症状监测与报告制度**：教育工人识别早期症状（如鼻干、鼻痒、涕中带血），并建立便捷的报告渠道。 3. **三级预防（治疗与康复）**： * 对确诊或疑似病例，应立即调离铬作业岗位，避免继续暴露。 * 根据病情给予局部治疗（如生理盐水冲洗、碱性溶液中和、抗生素软膏防治感染、促进黏膜修复的凝胶等）及对症支持治疗。鼻中隔穿孔较大影响功能者，可考虑择期行修补术。 * 落实职业病诊断、治疗、康复及待遇保障。 4. **个体防护与健康教育**： * **呼吸防护**：在无法通过工程措施将浓度降至限值以下时，必须为劳动者配备符合标准的防护用品，如防铬酸雾的专用防毒面具（指定防护因数足够的全面罩或半面罩配适宜滤盒）。 * **其他防护**：同时配备防腐蚀的工作服、手套、防护眼镜。 * **强化培训**：对劳动者进行充分的职业卫生培训，使其了解铬的危害、防护用品正确使用方法、个人卫生习惯（如工作后彻底清洗鼻腔和皮肤）及早期症状识别。

   **结论**：铬鼻病是完全可以预防的职业病。其防控成效取决于企业是否严格落实以工程控制为核心、健康监护为保障、个体防护为补充的综合治理体系。通过科学识别疾病早期信号，并采取及时有效的干预措施，能够显著降低铬鼻病的发病率，保护劳动者的鼻腔健康与整体福祉，同时也符合企业可持续发展的社会责任要求。