**铬鼻病的职业健康防护：基于循证医学的干预策略与案例分析**

   **摘要** 铬鼻病是一种典型的职业性鼻部损害，主要由长期暴露于六价铬化合物（如铬酸、铬酸盐、重铬酸盐）的粉尘、烟雾或气溶胶所引发。其病理特征为鼻中隔黏膜的溃疡、穿孔及萎缩性改变，具有明确的剂量-反应关系。本文旨在从职业医学与预防医学角度，通过剖析典型案例，系统阐述铬鼻病在职业健康监护体系中的关键警示意义，并基于循证依据，提出一套集工程控制、个体防护、健康监测与健康教育于一体的综合性防护方案。

   **一、 铬鼻病的病理生理学基础与临床特征** 六价铬化合物具有强烈的氧化性、腐蚀性和致敏性。职业暴露后，其可穿透鼻黏膜纤毛屏障，与组织蛋白结合，引起局部细胞毒性作用，导致黏膜充血、水肿、糜烂。长期或高浓度暴露，则造成进行性损害：初期表现为慢性鼻炎、嗅觉减退、鼻出血；进而发展为鼻中隔黏膜溃疡（铬疮）；最终导致软骨部乃至骨部鼻中隔穿孔，形成永久性结构性缺损。此过程常伴有疼痛、结痂、鼻腔干燥及反复感染。值得注意的是，六价铬已被国际癌症研究机构（IARC）列为第1类人类致癌物，鼻腔暴露是其诱发鼻窦癌、肺癌的重要风险因素之一。因此，铬鼻病不仅是局部器官损害，更是全身性健康风险的明确前哨信号。

   **二、 案例分析：从个体病例到系统性风险识别** **案例背景：** 某电镀企业镀铬车间操作工，工龄8年。主诉为持续性鼻塞、涕中带血、鼻腔干燥结痂2年，近期加重伴头痛。职业卫生调查显示，车间空气中铬酸雾时间加权平均浓度（TWA）多次检测接近或超过国家职业接触限值（PC-TWA 0.05mg/m³），且局部排风装置效能不足，工人仅间断使用普通纱布口罩。 **临床与检查：** 前鼻镜检查见鼻中隔前下部黏膜广泛糜烂、覆有黄绿色痂皮，触之易出血。鼻内镜检查确认鼻中隔软骨部存在一直径约0.5cm的穿孔，边缘覆有干痂。鼻窦CT显示双侧上颌窦黏膜轻度增厚。血清及尿铬检测水平显著高于非暴露人群参考值。 **分析：** 本案例清晰地展示了铬鼻病的典型发展轨迹。暴露评估（超标铬酸雾）、工程控制缺陷（通风不足）、个体防护不当（无效口罩）共同导致了长达数年的持续损害。鼻中隔穿孔的形成标志着不可逆损伤，且提示该劳动者已累积了相当剂量的铬暴露，其罹患呼吸系统肿瘤的长期风险显著增高。此个案暴露了该企业在职业健康风险管理中存在的系统性漏洞。

   **三、 综合性职业健康防护策略构建** 基于危害识别、风险评估与风险控制的原则，针对铬及其化合物的职业暴露，应采取分级防控策略：

   1. **源头控制与工程干预（优先级别最高）：** * **工艺革新：** 探索采用低毒或无铬的电镀工艺（如三价铬工艺或替代技术）。 * **工程控制：** 实施密闭化、自动化操作。对于必须开放的操作点，须配备并定期维护有效的局部排风除尘装置（如槽边侧吸罩），确保作业点铬酸雾浓度持续低于职业接触限值。 * **环境监测：** 建立定期的作业环境空气中有害物质浓度监测制度，并进行公示与风险评估。

   2. **个体防护装备（PPE）的科学应用：** * 在工程控制无法完全消除风险时，必须为劳动者配备符合国家标准的有效防护装备。 * 针对铬酸雾，应选用具有防酸雾功能的全面罩或半面罩配相应滤毒盒（如针对酸性气体和颗粒物的综合防护滤盒），并确保密合性良好。普通纱布口罩或一次性医用口罩完全无效。 * 建立PPE的强制使用、正确佩戴培训、定期检查与更换制度。

   3. **职业健康监护体系的严格执行：** * **上岗前体检：** 排除鼻腔慢性疾病、过敏史等职业禁忌症。 * **在岗期间定期体检：** 严格按《职业健康监护技术规范》执行，周期一般为1年。检查项目必须包括： * **专科检查：** 由耳鼻喉科医师进行规范的前鼻镜或鼻内镜检查，重点筛查鼻中隔黏膜状况。 * **生物监测：** 定期检测尿铬水平，作为内暴露剂量的客观生物标志物，辅助评估防护效果和健康风险。 * **症状问卷：** 系统询问记录鼻腔不适、出血等症状。 * **离岗时体检：** 评估最终健康状况，建立健康档案。 * **病例管理：** 一旦发现疑似铬鼻病或鼻中隔穿孔，应立即调离铬作业岗位，进行医学诊治，并按规定报告职业病诊断机构。

   4. **系统化职业健康教育：** * **内容专业化：** 教育内容应涵盖铬的毒性机制、铬鼻病及铬致癌性的临床表现与危害、车间内主要暴露源与途径、防护设施与PPE的正确使用方法、个人卫生习惯（如工作后彻底清洗、禁止在车间内饮食吸烟）的重要性，以及定期健康检查的意义。 * **形式多样化：** 结合入职培训、定期复训、现场海报、实物演示、案例警示片等多种形式。 * **目标行为化：** 教育的最终目标是促使劳动者从“被动遵守”转变为“主动防护”，将安全操作规程和防护行为内化为自觉习惯。

   **结论** 铬鼻病绝非孤立的、可忽视的“小毛病”，它是职业环境中六价铬暴露水平超标和防护失效的明确生物学指标，关联着严重的远期健康风险。通过典型案例的深度剖析可知，有效的防护必须依赖于一个多环节紧密衔接的体系：即以工程技术措施为核心，以合规有效的个体防护为补充，以强制性的职业健康监护为监测手段，并以深入、持续的职业健康教育为保障。企业管理者、职业卫生技术人员与劳动者需共同承担责任，将预防关口前移，才能真正实现从“治疗疾病”到“控制风险”的根本性转变，切实保障劳动者的职业健康权益。