**铬鼻病：职业暴露的病理机制、临床识别与系统性防控策略**

   **摘要**：铬鼻病是一种典型的职业性化学性鼻病，源于长期或高浓度接触铬酸雾或铬酸盐粉尘。本文旨在从职业医学与耳鼻喉科学角度，系统阐述铬鼻病的病理生理学基础、临床表现、诊断要点，并结合案例分析，强调其在职业健康监护体系中的关键地位，最终提出基于风险评估的分级防控与健康教育策略。

   **一、 引言：铬化合物的职业危害与鼻部靶器官损伤**

   铬及其化合物，尤其是六价铬化合物，在电镀、皮革鞣制、颜料生产、不锈钢焊接等多种工业过程中广泛应用。六价铬具有强氧化性、腐蚀性和致敏性，是明确的职业性致癌物（主要导致肺癌）。鼻腔作为呼吸道的首道门户，其黏膜直接暴露于含铬气溶胶中，因此成为铬损伤的早期和特异性靶器官。铬鼻病不仅本身构成明确的职业性损害，更是全身性铬暴露（特别是潜在致癌风险）的重要生物标志和预警信号。

   **二、 病理生理学与临床表现**

   1. **病理机制**：六价铬化合物穿透鼻黏膜后，在细胞内被还原为三价铬，此过程产生大量活性氧自由基，导致细胞膜脂质过氧化、蛋白质变性及DNA损伤。慢性刺激引发持续性炎症反应，黏膜上皮细胞变性、坏死、脱落，继而导致黏膜萎缩、溃疡形成。特征性改变是鼻中隔黏膜，尤其是其前下区（Little区），因血管分布特殊且直接暴露于气流，最易发生局限性溃疡。溃疡加深可侵蚀软骨膜及鼻中隔软骨，导致穿孔。

   2. **临床分期与表现**： * **早期（慢性炎症期）**：表现为慢性鼻炎症状，如鼻塞、鼻干、嗅觉减退、反复鼻出血（鼻衄）、流涕等。鼻镜检查可见鼻黏膜充血、肿胀、干燥、结痂或点状糜烂。 * **进展期（溃疡形成期）**：鼻中隔出现边缘整齐的溃疡，表面常覆盖黄褐色或血性痂皮，去除后易出血。患者主诉鼻痛、头痛加剧。 * **晚期（穿孔期）**：鼻中隔软骨部出现穿孔。小穿孔可能无症状，仅在检查时发现；大穿孔可导致鼻腔干燥、结痂增多、呼吸时有哨音、鼻梁塌陷（鞍鼻畸形）等。

   **三、 诊断与职业健康监护中的意义**

   诊断主要依据： 1. **明确的职业接触史**：这是诊断的前提。需详细记录接触铬化合物的种类、浓度、工龄及防护情况。 2. **典型的临床表现与鼻镜检查发现**：特别是鼻中隔黏膜溃疡或穿孔。 3. **鉴别诊断**：需排除结核、梅毒、韦格纳肉芽肿等疾病引起的鼻中隔病变。

   **案例分析启示**：某电镀厂多名工人因长期在通风不良环境下工作，未佩戴有效防护用品，数年后陆续出现鼻中隔溃疡甚至穿孔。经职业卫生调查确诊为铬鼻病群发。此案例凸显：**铬鼻病是可预防的早期病变**。其出现先于更严重的全身性损害（如铬溃疡、铬皮炎、甚至肺癌）。因此，将铬鼻病检查纳入接铬工人的**强制性在岗期间定期职业健康检查**项目（依据《职业健康监护技术规范》），是实现早期发现、早期干预、阻断疾病进展的关键环节。

   **四、 系统性防控与解决方案**

   防控必须遵循“三级预防”原则，采取工程技术、个体防护、健康管理与教育相结合的综合策略。

   1. **一级预防（消除/替代与控制）**： * **工艺改革与工程控制**：优先采用低毒或无毒的替代品（如使用三价铬替代六价铬工艺）。生产过程密闭化、自动化。安装有效的局部排风除尘装置（如槽边侧吸罩），并定期维护确保效能。 * **工作场所监测**：定期进行工作场所空气中铬（特别是六价铬）浓度的监测，确保符合国家职业接触限值（OELs）要求。

   2. **二级预防（早期检测与干预）**： * **规范的健康监护**：对接铬工人进行上岗前、在岗期间（建议每1-2年一次）和离岗时的职业健康检查。检查必须包含详细的耳鼻喉科专科检查，重点检查鼻中隔。 * **建立健康档案**：动态记录工人的症状、体征及检查结果，便于追踪对比。 * **及时处理**：一旦发现早期黏膜损伤，应立即调离接触岗位，给予对症治疗（如鼻腔冲洗、润滑剂、促进黏膜修复药物），并评估环境控制措施，防止损伤进展。

   3. **三级预防（疾病管理与康复）**： * 对已发生溃疡或穿孔的患者，进行专科治疗。小穿孔可观察，保持鼻腔湿润清洁；症状明显或穿孔较大者可考虑手术修补。 * 对确诊患者进行职业病诊断与工伤认定，保障其合法权益。

   4. **个体防护与健康教育**： * **强制配备与正确使用**：为工人配备符合国家标准的防护用品，如防铬酸雾的专用防毒面具（选择适宜的滤毒盒）、防护眼镜、橡胶手套、围裙等。必须通过持续培训和监督，确保工人掌握正确佩戴、维护和更换方法。 * **强化职业卫生培训**：教育内容应超越操作规范，深入讲解铬的危害、铬鼻病的发生发展过程、早期症状识别、防护用品的重要性以及定期体检的必要性。利用真实案例进行警示教育，提升工人的风险意识和自我防护的依从性。 * **提倡良好卫生习惯**：工作后彻底淋浴，更换清洁衣物，严禁在车间内进食、饮水、吸烟。

   **结论**： 铬鼻病是反映工作场所铬污染水平及防护失效的“哨兵疾病”。其防治绝非简单的医疗问题，而是一个涉及职业卫生管理、工程技术、个体行为与系统监护的综合性公共卫生课题。通过实施以源头控制为核心，结合严格健康监护与深度健康教育的系统性策略，完全有可能有效预防铬鼻病的发生，从而保护劳动者呼吸健康，并防范更严重的远期职业性癌症风险。用人单位、职业卫生技术服务机构和劳动者本人必须共同承担责任，构建坚实的职业健康防线。