**铬鼻病的临床特征、职业防护与综合管理策略**

   铬鼻病，作为职业性铬酸盐接触导致的特异性上呼吸道损害，是职业医学领域重点防治的疾病之一。其本质是长期暴露于铬酸、铬酸盐雾、铬酸酐粉尘等六价铬化合物，引起的以鼻中隔黏膜溃疡、穿孔为主要特征的慢性职业性疾患。本文将从病因病理、临床表现、诊断标准及系统性防护管理等方面进行阐述，旨在为相关职业环境的健康管理提供科学依据。

   **一、 病因学与病理机制**

   六价铬化合物是明确的职业性致敏原和黏膜刺激物，具有强氧化性、腐蚀性及致敏性。在铬电镀、铬酸盐生产、颜料制造、鞣革、不锈钢焊接等工业生产过程中，产生的铬酸雾或含铬粉尘是主要暴露源。六价铬化合物可穿透鼻黏膜上皮细胞，在细胞内被还原为三价铬，此还原过程产生自由基，导致细胞损伤、蛋白质变性及DNA损伤。长期慢性刺激首先引起鼻黏膜充血、肿胀、干燥、结痂等卡他性炎症表现，继而导致黏膜糜烂、溃疡形成。溃疡多发生于鼻中隔前下部（Little区），此处黏膜较薄，血管丰富，且是气流冲击最显著部位。若暴露持续，溃疡加深，累及软骨膜及软骨，因营养障碍而坏死，最终导致鼻中隔穿孔。穿孔大小不一，边缘常有干痂覆盖，可伴有少量出血。

   **二、 临床表现与诊断分期**

   本病起病隐匿，病程进展缓慢。临床表现与接触浓度、时间及个体易感性密切相关。根据《职业性铬鼻病诊断标准》（GBZ 61），其临床过程通常分为三期： 1. **刺激期（早期）：** 表现为慢性鼻炎症状，如鼻塞、鼻干、灼热感、嗅觉减退、流涕、偶发鼻衄。鼻镜检查可见鼻黏膜，尤其是中隔前下部，呈弥漫性充血、肿胀、干燥或萎缩，表面可附着灰白色或黄绿色痂皮。 2. **溃疡期（进展期）：** 在上述基础上，鼻中隔黏膜出现局限性溃疡。溃疡多为单发，圆形或椭圆形，边缘整齐，基底苍白或暗红，覆盖脓痂，触之易出血。患者常感鼻内疼痛、干燥加剧。 3. **穿孔期（晚期）：** 溃疡向深层发展，穿透软骨膜及鼻中隔软骨，形成穿孔。穿孔可为针尖大小，亦可扩大至数厘米。患者可自觉鼻腔内有哨音（呼吸时气流通过小孔产生），干燥感、结痂症状进一步加重。穿孔边缘常有厚痂，去除后可见光滑的穿孔缘。

   诊断需依据明确的六价铬职业接触史、典型的鼻腔临床表现，并排除其他原因（如结核、梅毒、外伤、其他化学物质损伤等）所致的鼻中隔溃疡或穿孔。鼻内镜检查是重要的评估手段，必要时可进行鼻窦CT扫描以评估病变范围及排除其他疾病。组织病理学检查并非必需，但若临床表现不典型，活检有助于鉴别诊断。

   **三、 职业健康监护与系统性防护策略**

   铬鼻病的防治核心在于落实三级预防原则，构建涵盖工程控制、个体防护、健康监护与管理的综合体系。

   1. **一级预防（病因预防）：** * **工程技术与工艺革新：** 优先采用无毒或低毒物质替代铬酸盐；生产流程密闭化、自动化，避免开放式操作；在铬酸槽等污染源上方设置局部排风罩，并保证足够的控制风速，确保废气经有效净化处理后排放。 * **工作场所监测：** 定期对工作场所空气中六价铬浓度进行监测，确保其符合《工作场所有害因素职业接触限值》（GBZ 2.1）的要求。 * **职业禁忌证筛查：** 上岗前职业健康检查需重点排查患有慢性鼻炎、萎缩性鼻炎、严重的鼻中隔偏曲及哮喘等过敏性疾病的个体，此类人员不宜从事高浓度铬接触作业。

   2. **二级预防（早期发现、早期干预）：** * **在岗期间定期健康监护：** 根据接触水平，按规定周期对接触铬酸盐的劳动者进行专项职业健康检查。检查内容必须包括详细的职业史询问、耳鼻咽喉科专科检查（重点为鼻内镜检查）。早期发现黏膜充血、糜烂或浅表溃疡，是干预和防止进展为穿孔的关键窗口期。 * **及时处理与脱离接触：** 一旦发现早期铬鼻病征象（如黏膜糜烂、溃疡），应立即调离铬接触岗位，并给予规范治疗。对于已形成溃疡但未穿孔者，脱离接触后溃疡多可逐渐愈合。

   3. **三级预防（疾病管理及康复）：** * **患者治疗：** 对于已确诊的铬鼻病患者，首要措施是永久脱离铬接触环境。局部治疗以清洁鼻腔、润滑黏膜、促进上皮修复为主，可使用生理盐水冲洗、复方薄荷油滴鼻等。对于鼻中隔穿孔且症状明显者，可考虑行鼻中隔穿孔修补术，但需在脱离接触、局部炎症完全控制后进行。 * **劳动能力鉴定与安置：** 根据《职业病诊断与鉴定管理办法》及《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180），对患者进行劳动能力鉴定，并予以妥善的工作安置。

   **四、 结语**

   铬鼻病是一种可预防的职业性疾病。其防治成效直接反映了工作场所职业危害控制的水平。用人单位必须严格遵守《职业病防治法》及相关法规标准，切实履行主体责任，通过工程技术、管理措施和个体防护的综合应用，从源头控制六价铬的暴露。同时，强化职业健康监护，确保早期病变能被及时发现和处理，是保护劳动者鼻腔健康、杜绝永久性器质性损害的根本途径。医务人员在诊断时需详细询问职业史，提高对该病的识别能力，共同构建有效的职业健康防线。