**铬鼻病：职业暴露的病理特征、临床识别与系统性防控策略**

   铬鼻病是一种典型的职业性化学中毒性鼻病，主要由于长期或高浓度接触铬酸雾、铬酸盐粉尘等六价铬化合物所致。六价铬化合物具有强氧化性、腐蚀性和致敏性，可对鼻黏膜造成直接损伤，并可能诱发鼻中隔穿孔、溃疡，甚至增加鼻部及呼吸道肿瘤风险。本文将从病理生理机制、临床表现、诊断标准及系统性预防策略等方面进行专业阐述，旨在为相关企业及从业人员提供科学的职业健康管理指导。

   **一、 病理生理机制与临床分期**

   六价铬化合物（如铬酸酐、重铬酸钾等）可通过呼吸道吸入为主要途径进入人体。其致病机制主要包括： 1. **直接腐蚀作用**：六价铬具有强氧化性，可破坏鼻黏膜上皮细胞的蛋白质结构，导致细胞坏死、脱落。 2. **炎症与免疫反应**：铬化合物可作为半抗原，与体内蛋白质结合形成完全抗原，引发迟发型超敏反应，导致局部慢性炎症、肉芽组织形成。 3. **DNA损伤与致癌性**：六价铬在细胞内可被还原为三价铬，此过程中产生自由基，造成DNA氧化损伤，干扰修复机制，具有明确的遗传毒性和潜在致癌性（国际癌症研究机构IARC将其列为1类致癌物）。

   临床上，铬鼻病的发展通常呈现阶段性： * **早期（刺激期）**：表现为鼻内干燥、灼热感、刺痒、频繁打喷嚏、流清涕等非特异性鼻炎症状。鼻黏膜检查可见充血、水肿、分泌物增多。 * **进展期（溃疡期）**：症状加剧，出现鼻塞、嗅觉减退、鼻涕带血或反复鼻出血。鼻中隔前下区（Little区）黏膜出现糜烂、浅表溃疡，表面常覆有灰白色或黄绿色伪膜。 * **晚期（穿孔期）**：溃疡加深，累及软骨膜及软骨，导致鼻中隔软骨部坏死、穿孔。穿孔初期较小，边缘常有干痂覆盖，后期可逐渐扩大。患者可自觉鼻腔哨音、干燥感加剧。

   **二、 早期识别与诊断要点**

   早期识别是阻断疾病进展、改善预后的关键。职业健康监护应重点关注： 1. **职业暴露史评估**：明确劳动者接触铬化合物的种类、浓度（时间加权平均浓度、短时间接触浓度）、工龄、作业方式（如电镀、铬酸盐生产、颜料制造、鞣革等）及个人防护用品使用情况。 2. **临床症状监测**：定期进行职业健康问卷调查，关注上述分期症状。任何持续的鼻部刺激症状、出血或溃疡迹象均应引起高度重视。 3. **专科检查**： * **前鼻镜/鼻内镜检查**：是诊断的核心手段。重点检查鼻中隔前下区，观察黏膜色泽、完整性、有无糜烂、溃疡、结痂、出血点及穿孔。对可疑病灶应记录其位置、大小、形态。 * **鼻黏膜活检**：对于长期暴露、溃疡不愈或怀疑恶变者，可行活检进行病理学检查，明确病变性质。 4. **辅助检查**： * **鼻腔分泌物细胞学检查**：可发现炎症细胞。 * **尿铬或血铬监测**：可作为近期铬吸收的生物监测指标，但其与局部病变严重程度并非绝对平行，需结合临床表现综合判断。 5. **鉴别诊断**：需与萎缩性鼻炎、结核、梅毒、韦格纳肉芽肿等引起的鼻中隔溃疡穿孔相鉴别。详尽的职业史是鉴别的重要依据。

   **诊断需符合国家《职业性铬鼻病诊断标准》（GBZ 61），依据明确的铬化合物接触史、典型的鼻部临床表现（黏膜糜烂、溃疡或鼻中隔穿孔），并排除其他原因所致类似病变。**

   **三、 系统性职业健康预防与管理策略**

   预防铬鼻病必须遵循“三级预防”原则，建立工程控制、行政管理与个体防护相结合的综合体系。

   **1. 一级预防（病因预防）** * **工程与技术控制**： * **源头替代**：在工艺可行的情况下，寻找并使用低毒或无毒的替代品。 * **工艺革新**：采用自动化、密闭化生产流程，如密闭电镀槽、自动添加药剂。 * **通风除尘**：安装有效的局部排风装置（如槽边侧吸罩、顶吸罩），确保作业点铬酸雾浓度符合国家职业接触限值（PC-TWA 0.05 mg/m³）。定期维护通风系统，保证其效能。 * **工作场所监测**：定期对作业环境空气中铬酸雾浓度进行监测与评估。

   **2. 二级预防（早期发现、早期干预）** * **实施岗前、在岗及离岗职业健康检查**： * **岗前检查**：排除鼻腔原有严重疾病（如严重萎缩性鼻炎、反复出血）者从事高暴露作业。 * **在岗定期检查**：建议接触铬作业工人每年至少进行一次包含耳鼻喉专科检查的职业健康体检。重点人群可缩短检查周期。 * **检查内容**：除常规体检项目外，必须包括详细的职业史询问、鼻腔专科检查及必要的生物监测。 * **建立健康监护档案**：完整记录每位劳动者的暴露史、体检结果及处理措施，实现动态追踪。

   **3. 三级预防（疾病管理）** * **及时治疗与调岗**： * 一旦确诊或出现明显鼻黏膜损害，应立即调离铬作业岗位，避免继续暴露。 * 给予对症治疗，如使用生理盐水或碱性溶液冲洗鼻腔，涂抹防护性软膏（如维生素AD软膏、凡士林等）保护黏膜，促进溃疡愈合。对于鼻中隔穿孔，视情况可考虑手术修补。 * **康复与随访**：对已患病者进行定期随访，监测病变变化，评估远期效应。

   **4. 个体防护与健康教育** * **配备与正确使用个人防护装备（PPE）**：为劳动者提供符合标准的防护用品，如防铬酸雾的专用防毒面具（选择适合的滤毒盒）、防护眼镜、橡胶手套、围裙及胶靴。必须加强培训，确保劳动者掌握正确佩戴、使用和维护方法。 * **强化职业卫生培训**：使管理者和劳动者充分认识铬化合物的危害、防护知识和应急处理措施。强调工作后彻底淋浴、更衣的重要性，避免将污染物带离工作场所。 * **提倡健康生活方式**：建议增加维生素C等抗氧化营养素的摄入，因其可能有助于促进六价铬还原为毒性较低的三价铬。

   **结论**

   铬鼻病作为可防可控的职业病，其防治核心在于构建并严格落实以工程控制为首要、健康监护为关键、个体防护为补充的综合性防控体系。企业应切实履行职业病防治主体责任，投资于工艺改善和防护设施，同时建立健全职业健康管理制度。劳动者需提升自我防护意识，规范使用防护用品，并积极参与职业健康检查。通过多方协作，可有效降低铬鼻病的发病率，保护劳动者的鼻腔健康与整体福祉。