**铬鼻病临床诊疗与职业防护实践分析**

   铬鼻病作为一种典型的职业性化学性鼻病，是劳动者在职业活动中长期接触铬酸雾、铬酸盐粉尘等六价铬化合物所引起的慢性鼻部损害。其病理基础在于六价铬化合物的强氧化性、腐蚀性及致敏性，可导致鼻黏膜进行性、不可逆的损伤，严重者可累及鼻中隔软骨，形成穿孔，并可能增加鼻部及呼吸道其他部位肿瘤的发生风险。本文旨在从临床医学与职业卫生学角度，系统阐述铬鼻病的发病机制、临床特征、诊断要点及综合防治策略，为相关企业及从业人员提供基于循证医学的专业指导。

   **一、 发病机制与临床病理分期**

   六价铬化合物（如铬酸、铬酸盐、重铬酸盐）是明确的职业性有害因素。其致病机制主要包括： 1. **直接腐蚀作用**：六价铬具有强氧化性，可破坏鼻黏膜上皮细胞的脂质双分子层及蛋白质结构，导致细胞变性、坏死。 2. **免疫炎症反应**：铬可作为半抗原与体内蛋白质结合形成完全抗原，诱发Ⅰ型（速发型）或Ⅳ型（迟发型）超敏反应，引起局部血管扩张、渗出、炎性细胞浸润。 3. **DNA损伤与致癌性**：六价铬在细胞内可被还原为三价铬，此过程中产生大量活性氧自由基，造成DNA氧化损伤、断裂及染色体畸变，具有明确的遗传毒性和潜在致癌性。

   临床病理进程通常呈渐进性，可分为三期： * **早期（慢性鼻炎期）**：表现为鼻黏膜充血、水肿、干燥、结痂，患者自觉鼻干、刺痒、灼热感、偶发鼻衄。此期病变尚属可逆。 * **中期（溃疡形成期）**：鼻中隔黏膜出现局限性糜烂、浅表溃疡，多位于利特尔区（Little’s area）。溃疡表面覆有灰白色或黄褐色伪膜，去除后易出血。症状加重，鼻塞、疼痛感明显。 * **晚期（鼻中隔穿孔期）**：溃疡向深层发展，侵蚀软骨膜及软骨，最终导致鼻中隔穿孔。穿孔多位于软骨部，边缘光滑、规整，常有脓痂覆盖。可伴有嗅觉减退、鼻腔干燥、哨音等症状。

   **二、 诊断与鉴别诊断**

   诊断需结合明确的职业接触史、典型的临床表现及必要的辅助检查，并排除其他原因所致的类似鼻部病变。 1. **职业史询问**：详细记录接触铬化合物的种类、浓度、工龄、每日接触时间、工作场所通风防护条件等，是建立诊断的首要依据。 2. **专科检查**：前鼻镜及鼻内镜检查是主要手段。重点观察鼻中隔前下区黏膜色泽、湿润度、有无糜烂、溃疡、结痂及穿孔。对可疑病灶可进行活检，病理学检查可见黏膜上皮变性、坏死、溃疡形成，间质慢性炎细胞浸润，有时可见肉芽组织增生。 3. **鉴别诊断**：需与萎缩性鼻炎、鼻结核、鼻梅毒、韦格纳肉芽肿病、外伤性或医源性鼻中隔穿孔等进行鉴别。职业接触史是关键的鉴别点。

   **三、 综合防治策略：三级预防体系**

   铬鼻病的防治必须贯彻“预防为主、防治结合”的原则，建立完善的三级预防体系。

   **（一）一级预防（病因预防）—— 关键在于工程控制与管理** 1. **工艺改革与替代**：尽可能采用无毒或低毒物质替代铬酸盐，如在某些电镀工艺中尝试使用三价铬工艺（毒性显著低于六价铬）。 2. **工程控制措施**： * **密闭与隔离**：对产生铬酸雾或粉尘的工序（如电镀槽、喷涂、研磨）进行局部密闭或整体隔离。 * **通风排毒**：安装有效的局部排风装置（如槽边侧吸罩、顶吸罩），确保捕集效率，并加强整体车间通风。 * **自动化与远程操作**：推广自动化生产线，减少人工直接接触。 3. **职业卫生管理**： * **制定严格操作规程**。 * **设置醒目的警示标识**。 * **定期进行工作场所空气中铬（六价）浓度的监测**，确保符合国家职业接触限值（PC-TWA）要求。

   **（二）二级预防（早期发现与干预）—— 核心是健康监护** 1. **上岗前职业健康检查**：排除鼻腔慢性疾病、萎缩性鼻炎、严重鼻中隔偏曲等职业禁忌证。 2. **在岗期间定期职业健康检查**：**这是早期发现铬鼻病最关键的一环**。检查周期建议为每年一次，检查项目必须包括： * **症状问卷**：重点询问鼻部干燥、灼痛、出血、鼻塞等症状。 * **专科体格检查**：由耳鼻喉科医师进行规范的鼻部检查。 * **鼻黏膜检查**：必要时可使用鼻内镜进行更细致的观察。 * **尿铬或血铬生物监测**：可作为接触水平的参考指标。 3. **建立健康监护档案**：动态对比历年检查结果，及时发现早期病变迹象。一旦发现疑似病例，应立即调离铬作业岗位，并进行医学观察与治疗。

   **（三）三级预防（临床治疗与康复）** 1. **治疗原则**：立即脱离铬接触环境是根本措施。治疗以局部对症、促进愈合、防止感染为主。 2. **局部治疗**： * 使用生理盐水或弱碱性溶液（如2%碳酸氢钠溶液）清洗鼻腔，软化并清除痂皮。 * 涂抹防护性软膏（如凡士林、羊毛脂软膏）或促进黏膜修复的制剂（如重组人表皮生长因子凝胶）。 * 对于溃疡面，可酌情使用抗生素软膏预防感染。 3. **全身支持治疗**：补充维生素（如维生素C、维生素A），增强机体修复能力。 4. **鼻中隔穿孔修补术**：对于已形成穿孔且症状明显者，可在病情稳定、脱离接触足够长时间后，考虑手术修补，但需评估手术指征及预后。

   **四、 结论**

   铬鼻病是完全可以预防的职业病。其防治成效取决于企业是否严格落实以工程控制为核心的一级预防措施，以及是否严格执行包括定期专业鼻科检查在内的职业健康监护制度。医务人员应提高对本病的认识，做到早期诊断、早期处理。劳动者自身也需增强防护意识，正确佩戴有效的个人防护用品（如防毒面具）。通过用人单位、劳动者及职业卫生技术服务机构的共同努力，构建全方位的职业健康防护网，方能有效遏制铬鼻病的发生与发展，切实保障劳动者的健康权益。