铬鼻病（铬性鼻炎）的临床认知与职业防护体系构建

   铬鼻病作为一种典型的职业性化学性鼻病，主要指长期接触铬酸、铬酸盐等六价铬化合物引起的慢性鼻部损害。其病理基础在于六价铬化合物的强氧化性与腐蚀性，可导致鼻黏膜进行性损伤，典型临床表现为鼻中隔黏膜糜烂、溃疡，甚至造成鼻中隔穿孔。本文将从医学病理机制、诊断标准及系统性职业防护角度，对铬鼻病进行专业阐述。

   **一、 病理机制与临床表现**

   六价铬化合物（如铬酐、铬酸盐、重铬酸盐）具有高度的水溶性和氧化性。职业暴露过程中，铬化合物粉尘或雾滴经呼吸道吸入，首先作用于鼻前庭及鼻中隔前下部（Little区）黏膜。该区域血管丰富但黏膜较薄，铬离子在此处可穿透黏膜屏障，与细胞内的蛋白质、核酸等大分子物质结合，并还原为三价铬。此氧化还原过程产生大量自由基，直接破坏细胞结构，抑制细胞酶活性，导致局部组织坏死、溃疡形成。

   临床进程通常呈渐进性： 1. **早期（慢性炎症期）：** 患者主诉鼻腔干燥、灼热感、刺痒、频繁打喷嚏，偶有涕中带血。前鼻镜检查可见鼻中隔黏膜充血、肿胀、表面粗糙，或有少量痂皮附着。 2. **进展期（溃疡形成期）：** 症状加重，出现持续性鼻塞、嗅觉减退，鼻出血频率增加。检查可见鼻中隔黏膜出现边缘整齐的圆形或椭圆形溃疡，表面覆盖黄褐色或黑绿色痂皮，去除痂皮后易出血，溃疡底部苍白。 3. **晚期（穿孔期）：** 溃疡向深层发展，累及鼻中隔软骨膜及软骨，导致软骨坏死吸收，最终形成鼻中隔穿孔。穿孔多位于鼻中隔前部，患者可自觉鼻腔哨音、干燥感加剧，穿孔边缘常有痂皮覆盖。

   **二、 诊断与鉴别诊断**

   铬鼻病的诊断需结合明确的职业接触史、典型的临床表现及必要的辅助检查，并排除其他原因所致的鼻中隔病变。 * **职业接触史确认：** 详细调查患者工作环境、接触的铬化合物种类、浓度、工龄及个人防护情况。 * **临床表现评估：** 依据《职业性铬鼻病诊断标准》（GBZ 61），根据鼻中隔黏膜损害程度进行诊断分级。 * **鉴别诊断：** 需与萎缩性鼻炎、鼻结核、鼻梅毒、韦格纳肉芽肿、外伤性或医源性鼻中隔穿孔等疾病进行鉴别。组织病理学检查（必要时活检）有助于鉴别非特异性溃疡与特异性肉芽肿性病变。

   **三、 系统性职业防护体系的构建**

   预防铬鼻病的根本在于从源头上控制六价铬的职业暴露，这需要建立一套基于职业医学和工业卫生学原则的综合性防护体系。

   1. **工程控制措施（优先级别最高）：** * **工艺革新与替代：** 在可行的情况下，寻求使用低毒或无毒的化学品替代六价铬化合物，如在某些电镀工艺中采用三价铬工艺。 * **生产环境密闭与通风：** 对产生铬尘、铬雾的工序（如电镀槽、喷涂、研磨）进行局部密闭，并安装有效的局部排风装置（如槽边抽风、密闭罩），确保作业点铬化合物浓度符合《工作场所有害因素职业接触限值》（GBZ 2.1）的要求。 * **湿式作业与清洁管理：** 采用湿式清扫，防止铬尘二次飞扬。工作场所设置独立的清洁区与污染区。

   2. **个体防护装备（PPE）的应用：** * **呼吸防护：** 在工程控制无法将浓度降至容许水平以下或进行应急处理时，必须根据暴露浓度选择并正确佩戴适宜的呼吸防护用品，如符合标准的防尘防毒口罩或供气式呼吸器。 * **皮肤与眼部防护：** 穿着防化服、佩戴防护手套和防护眼镜，防止皮肤接触和眼部溅入。

   3. **职业健康监护与管理：** * **上岗前、在岗期间及离岗时健康检查：** 重点检查鼻部情况，建立个人职业健康监护档案。对有鼻中隔黏膜损害者，应调离铬作业岗位并定期随访。 * **作业环境监测：** 定期对工作场所空气中铬（六价）浓度进行监测与评价，确保符合国家职业卫生标准。 * **职业卫生培训：** 对接触铬的劳动者进行系统的职业卫生知识培训，使其充分了解铬的危害、防护措施及个人卫生的重要性（如工作后彻底清洗鼻腔、皮肤，禁止在车间内进食吸烟）。

   4. **医学处理原则：** * **对症支持治疗：** 对于已患病者，首要措施是立即脱离铬接触。局部可使用生理盐水或弱碱性溶液（如碳酸氢钠溶液）清洗鼻腔，涂抹抗生素或润滑软膏以促进溃疡愈合、防止感染。鼻中隔穿孔较大且症状明显者，可考虑择期行鼻中隔穿孔修补术。 * **长期随访：** 铬鼻病患者，尤其是已发生溃疡或穿孔者，需进行长期医学随访，监测病变进展及可能的远期影响。

   **结论**

   铬鼻病是完全可以预防的职业性疾病。其防治核心在于严格遵守《职业病防治法》及相关职业卫生标准，构建并严格落实以“工程控制为核心，个体防护为补充，健康监护为保障”的综合性职业卫生防护体系。用人单位应承担主体责任，劳动者需提升自我防护意识，通过医工结合，方能有效阻断职业暴露途径，从根本上保障劳动者的鼻腔健康与整体职业安全。