**铬鼻病的职业健康防护：临床视角与管理策略**

   铬鼻病是一种典型的职业性鼻部损害，主要由长期或高浓度接触六价铬化合物（如铬酸、铬酸盐、重铬酸盐）的铬雾或铬尘引起。其病理基础是六价铬化合物的强氧化性、腐蚀性及致敏性，可导致鼻黏膜的炎症、溃疡、糜烂，甚至鼻中隔穿孔，并可能增加上呼吸道及肺部恶性肿瘤的风险。本文将从职业医学与临床耳鼻喉科角度，阐述铬鼻病的危害，并结合职业健康管理实践，提出系统性的防护与干预方案。

   **一、 铬鼻病的病理生理与临床危害**

   六价铬化合物可通过呼吸道吸入，主要沉积于鼻前庭、鼻中隔前下部（Little区）等黏膜纤毛清除能力较弱的区域。其致病机制包括： 1. **直接腐蚀作用**：六价铬穿透黏膜后，在细胞内被还原为三价铬，此过程产生大量活性氧自由基，导致细胞膜脂质过氧化、蛋白质变性及DNA损伤，引发局部组织坏死、溃疡。 2. **免疫介导的炎症反应**：铬可作为半抗原，与体内蛋白质结合形成完全抗原，诱发迟发型超敏反应，导致慢性、顽固性炎症。 3. **致癌性**：国际癌症研究机构（IARC）已将六价铬化合物列为第1类人类致癌物。其遗传毒性及表观遗传学改变可导致鼻黏膜上皮细胞恶性转化。

   **临床分期**通常包括： * **早期（慢性鼻炎期）**：表现为鼻塞、流涕、鼻干、嗅觉减退、反复鼻出血。 * **进展期（溃疡形成期）**：鼻中隔黏膜出现糜烂、溃疡，覆有灰白色或血性痂皮，去除后易出血。 * **晚期（穿孔期）**：溃疡加深，累及软骨膜及软骨，最终导致鼻中隔穿孔，可伴有鼻外形改变（如鞍鼻）。

   更为严重的是，铬化合物可经鼻咽部吸入下呼吸道，增加患铬性支气管炎、肺气肿及肺癌的风险。因此，铬鼻病不仅是局部损害，更是全身性铬暴露的重要标志和预警信号。

   **二、 职业健康保护的核心策略：三级预防体系**

   基于职业医学的“三级预防”原则，构建铬鼻病的综合防控体系至关重要。

   **1. 一级预防（工程控制与源头治理）** 这是最根本、最有效的措施。目标是将工作场所空气中六价铬的浓度控制在职业接触限值（如中国PC-TWA为0.05 mg/m³）以下。 * **工艺革新**：采用无铬或低铬工艺，如使用三价铬替代六价铬电镀。 * **工程控制**：生产流程密闭化、自动化。安装局部排风除尘装置（如槽边侧吸罩），并确保其有效运行。 * **替代与管理**：使用低毒替代品，并规范铬化合物的储存、运输与废弃物处理。

   **2. 二级预防（职业健康监护与早期诊断）** 旨在早期发现职业禁忌证和健康损害。 * **上岗前体检**：重点筛查患有慢性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻中隔偏曲、哮喘等呼吸道疾病的个体，将其列为职业禁忌。 * **在岗期间定期体检**：**必须纳入专项耳鼻喉科检查**。检查频率建议为每年一次，高暴露岗位可酌情增加。检查内容包括： * **前鼻镜检查**：系统观察鼻前庭、鼻中隔黏膜色泽、有无糜烂、溃疡、痂皮及穿孔。 * **鼻内镜检查**：可更清晰观察鼻腔深部及上颌窦开口周围情况。 * **鼻腔分泌物细胞学检查**：辅助评估炎症状态。 * **尿铬或血铬生物监测**：反映近期铬吸收负荷，是评估防护效果和个体暴露水平的重要客观指标。 * **建立健康监护档案**：详细记录每位接触者的职业史、体检结果及生物监测数据，进行动态追踪。

   **3. 三级预防（临床治疗与康复管理）** 对已确诊患者进行积极医疗干预，防止疾病进展，促进康复。 * **脱离接触**：确诊为铬鼻病（尤其是溃疡期及以上）者，应立即调离铬作业岗位。 * **局部治疗**： * 使用生理盐水或碳酸氢钠溶液冲洗鼻腔，去除残留铬尘及痂皮。 * 涂抹防护性软膏（如凡士林、羊毛脂）或促进黏膜修复的制剂（如重组人表皮生长因子凝胶）。 * 对于慢性炎症，可酌情使用鼻用糖皮质激素喷雾剂。 * **全身支持与对症治疗**：补充维生素C等抗氧化剂，可能有助于促进六价铬还原、减轻毒性。积极治疗鼻出血等并发症。 * **外科干预**：对于较大的鼻中隔穿孔，可考虑行鼻中隔穿孔修补术。 * **长期随访**：即使脱离接触，也应定期进行耳鼻喉科及胸部影像学随访，监测远期效应。

   **三、 职业健康教育与实践培训方案**

   有效的教育是落实所有防护措施的基础。培训应覆盖管理人员和一线劳动者，内容需具针对性、可操作性。 * **核心知识模块**： 1. 铬化合物的种类、毒性（特别是六价铬的腐蚀性与致癌性）及健康危害。 2. 铬鼻病的典型症状、发展过程及其作为全身暴露信号的意义。 3. 工作场所中铬尘/铬雾的主要来源和暴露途径。 * **技能培训模块**： 1. **个人防护用品（PPE）的正确使用**：重点培训如何正确选择、佩戴、维护和更换防铬尘/防酸雾的防护口罩（如符合KN95/N95标准及以上）或供气式呼吸器。强调密合性检查的重要性。 2. **职业卫生操作规程**：包括安全操作、设备清洁、应急处理（如泄漏处置、眼部或皮肤污染冲洗）。 3. **个人卫生习惯**：强调工作后彻底洗手、洗脸、淋浴，禁止在作业场所吸烟、进食。工作服与日常衣物分开清洗。 * **培训形式与评估**：采用课堂讲授、现场演示、视频教学、宣传册等多种形式。定期进行知识考核和技能实操评估，确保培训效果。

   **结论** 铬鼻病是完全可以预防的职业性疾病。其防控成效直接反映了企业职业健康管理的水平。通过严格执行以“工程控制”为核心的一级预防，强化以“专项体检与生物监测”为关键的二级预防，落实以“早期治疗与脱离接触”为保障的三级预防，并辅以系统、深入的健康教育，方能从根本上保护接触铬化合物劳动者的鼻腔健康乃至全身健康，实现生产安全与劳动者福祉的共赢。职业卫生医师、耳鼻喉科医师及企业安全健康部门需密切协作，共同推进这一目标的实现。