**铬鼻病的临床特征、职业防护与综合管理策略**

   铬鼻病是一种典型的职业性鼻部疾患，主要因长期或反复吸入铬酸雾、铬酸盐粉尘等六价铬化合物所致，常见于电镀、铬酸盐制造、颜料生产、鞣革及不锈钢焊接等特定行业。其病理基础在于六价铬化合物具有强烈的氧化性、腐蚀性及致敏性，可对鼻黏膜造成直接化学损伤，并可能诱发机体免疫反应。本文旨在系统阐述铬鼻病的临床特征，强调职业健康监护的核心地位，并提出基于循证医学的综合性防护与管理方案。

   **一、 铬鼻病的病理生理与临床表现**

   铬化合物，尤其是六价铬（Cr(VI)），可通过职业暴露经呼吸道吸入。其致病机制主要包括： 1. **直接腐蚀作用**：Cr(VI)具有强氧化性，可破坏鼻黏膜上皮细胞的完整性，导致蛋白质变性、细胞坏死。 2. **炎症与免疫反应**：损伤引发局部急性或慢性炎症反应，表现为黏膜充血、水肿、分泌物增多。部分个体可能产生迟发型超敏反应，加重炎症过程。 3. **溃疡与穿孔形成**：长期或高浓度暴露可导致鼻中隔黏膜局限性糜烂、溃疡。若未及时干预，溃疡可深达软骨膜及软骨，因营养障碍导致软骨坏死，最终形成特征性的鼻中隔穿孔。穿孔多位于鼻中隔前下部（Little区），此处黏膜较薄，血供相对较差。 4. **致癌风险**：国际癌症研究机构（IARC）已将某些六价铬化合物列为明确的人类致癌物（1类），长期暴露与肺癌风险增高相关。鼻部病变可视为全身暴露的局部标志。

   临床表现呈渐进性： * **早期**：常表现为鼻腔干燥、刺痒感、频繁打喷嚏、流清涕或黏液涕，易与普通鼻炎混淆。 * **进展期**：出现持续性鼻塞、嗅觉减退或丧失（嗅觉障碍）、反复鼻出血（鼻衄）、鼻腔结痂。鼻镜检查可见鼻中隔黏膜充血、糜烂、苍白或呈灰白色，表面可有溃疡或已形成的痂皮。 * **慢性期/后遗症期**：鼻中隔穿孔典型症状，包括呼吸时哨音、鼻腔干燥感加剧、痂皮增多且易出血。穿孔边缘常有痂皮附着，清理后易复发。

   **二、 职业健康监护的核心作用与案例分析启示**

   职业健康监护是预防和控制铬鼻病的一级和二级预防关键环节。通过系统性、规范化的监护，可以实现早发现、早诊断、早脱离、早治疗。

   * **案例启示**：某电镀企业未建立有效的职业健康监护体系，多名员工长期在铬酸雾浓度超标环境中作业，仅佩戴普通纱布口罩。数年后，陆续出现鼻部不适，但未予重视。直至一名员工因严重鼻出血就诊，经鼻内镜及病理检查确诊为“铬性鼻中隔溃疡伴穿孔”，追溯性职业健康检查发现该车间多名工人存在不同程度的鼻中隔黏膜糜烂或溃疡。此案例凸显了忽视上岗前、在岗期间定期职业健康检查的危害。有效的监护应包括： * **上岗前检查**：排除患有严重慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、萎缩性鼻炎等职业禁忌证的个体从事高铬暴露作业。 * **在岗期间定期检查**：至少每年一次，内容需包含详尽的职业史询问、专科鼻镜检查（必要时行鼻内镜检查）、鼻部症状评估。对于有可疑病变者，应缩短检查周期。 * **离岗时检查**：评估离岗时的健康状况，明确是否存在职业相关损害。 * **环境监测与关联分析**：定期监测工作场所空气中铬（VI）浓度，确保符合国家职业接触限值（如中国PC-TWA为0.05 mg/m³）。将环境监测数据与员工健康检查结果进行关联分析，评估防护措施的有效性。

   **三、 综合性防护与管理方案**

   铬鼻病的防治必须遵循“预防为主、防治结合”的原则，采取层级式的控制策略。

   1. **工程控制与技术革新（优先采用）**： * **源头替代**：在工艺可行的前提下，寻找低毒或无毒的替代材料。 * **密闭与隔离**：对产生铬酸雾或粉尘的工序进行设备密闭、管道化生产。 * **局部通风排毒**：安装有效的局部排风装置（如槽边侧吸罩、顶吸罩），确保捕集效率，并定期维护，保证排风系统正常运行。 * **湿式作业**：在产生粉尘的工序采用洒水、喷雾等湿式作业法，减少粉尘逸散。

   2. **个体防护装备（PPE）的正确选择与使用**： * 在工程控制措施无法完全将暴露水平降至安全限值以下时，必须为劳动者配备符合国家标准的有效防护用品。 * **呼吸防护**：根据暴露浓度选择适宜的呼吸防护器。对于铬酸雾，应选用防酸雾的过滤式呼吸防护具（如特定类型的防毒面具）或供气式呼吸防护具。普通纱布口罩或一次性医用口罩完全无效。 * **教育员工正确佩戴、检查、维护及更换呼吸防护用品，确保其密合性和有效性。**

   3. **职业卫生管理与健康教育**： * 建立健全职业卫生管理制度和操作规程。 * 开展持续性的职业卫生培训，使管理者和劳动者充分认识铬的危害、铬鼻病的早期症状、防护用品的重要性以及应急处理措施。 * 在工作场所设置醒目的警示标识。 * 提供便利的卫生设施，督促作业后彻底清洗鼻腔、面部及手部，严禁在车间内饮食、吸烟。

   4. **医学干预与治疗**： * **早期病变处理**：对于仅有黏膜炎症者，首要措施是立即调离暴露岗位，避免继续接触。可局部使用生理盐水或碱性溶液（如碳酸氢钠溶液）冲洗鼻腔，以中和残留的铬酸。使用油性滴鼻剂或软膏（如凡士林、羊毛脂）保持鼻腔湿润，促进黏膜修复。对症处理鼻出血等症状。 * **溃疡及穿孔处理**：除上述措施外，需由耳鼻喉专科医生进行评估。对于活动性溃疡，可在严密监测下局部使用促进黏膜修复的药物。已形成的鼻中隔穿孔，若较小且无症状，可定期观察，保持鼻腔湿润清洁；若穿孔较大引起明显症状（如哨音、反复出血、干燥性鼻炎），可考虑行鼻中隔穿孔修补术，但术前必须确保已完全脱离铬暴露环境足够长时间，且局部炎症已控制。 * **长期随访**：对所有确诊或疑似铬鼻病患者，即使已调离岗位，也应进行长期医学随访，监测鼻部病变的转归，并警惕呼吸系统其他部位（如下呼吸道、肺）发生迟发性损害的可能性。

   **结论** 铬鼻病是可防可控的职业性疾病。其根本预防在于通过工程技术手段从源头控制铬化合物的暴露。同时，严格执行包括上岗前、在岗期间和离岗时职业健康检查在内的职业健康监护制度，是早期识别易感人群和亚临床病变、阻断疾病进展的基石。结合有效的个体防护、系统的职业卫生管理以及针对性的医学干预，构建多层次的综合防控体系，是保护接触铬化合物劳动者鼻腔健康乃至全身健康的必由之路。用人单位、劳动者及职业卫生技术服务人员需共同承担责任，切实落实各项防护措施。