**铬鼻病的临床诊疗共识与多行业防护实践**

   **摘要**：铬鼻病是一种由长期接触铬酸雾或铬酸盐粉尘引起的职业性鼻部损害，属于法定职业病的范畴。其病理核心是六价铬化合物对鼻黏膜的腐蚀、刺激及致敏作用，可导致鼻中隔黏膜溃疡、穿孔等一系列不可逆损伤。本文旨在从临床医学与职业卫生学角度，系统阐述铬鼻病的发病机制、诊断标准、治疗原则，并结合不同行业的暴露特点，提出分级防护与健康管理的实践指南。

   **一、 病理机制与临床分期**

   铬化合物，尤其是六价铬（Cr(VI)），具有强氧化性、腐蚀性和致敏性。其致病机制主要涉及： 1. **直接腐蚀作用**：Cr(VI)可穿透鼻黏膜细胞膜，在细胞内被还原为三价铬（Cr(III)），此过程产生大量活性氧自由基，导致蛋白质变性、DNA损伤，引起黏膜上皮细胞坏死、脱落。 2. **免疫炎症反应**：铬可作为半抗原，与体内蛋白质结合形成完全抗原，诱发IV型超敏反应，导致慢性炎症、肉芽组织形成。 3. **抑制修复**：铬离子可干扰成纤维细胞功能，抑制胶原合成，阻碍溃疡愈合。

   临床上，铬鼻病通常呈渐进性发展，可分为三期： * **前期**：主要表现为鼻黏膜充血、肿胀、干燥、出血倾向，嗅觉可减退。此期病变具有可逆性。 * **溃疡期**：鼻中隔黏膜出现圆形或椭圆形溃疡，表面覆有灰白色或褐色痂皮，去除后易出血。溃疡多位于鼻中隔前下部（Little区）。 * **穿孔期**：溃疡加深，累及鼻中隔软骨膜及软骨，最终导致鼻中隔穿孔。穿孔边缘常有脓痂，患者可出现鼻腔干燥、呼吸哨音、反复鼻出血等症状。

   **二、 诊断与鉴别诊断**

   诊断需依据明确的铬酸盐职业接触史、典型的临床表现，并排除其他原因所致的鼻中隔病变。 1. **职业史评估**：详细调查工作环境、接触工龄、接触物质（铬酸浓度、粉尘水平）、现有防护措施等。 2. **专科检查**：前鼻镜及鼻内镜检查是主要手段，可直观评估黏膜状态、溃疡位置、大小及是否存在穿孔。对可疑病灶可进行活检，病理学检查可见黏膜坏死、慢性炎症细胞浸润及肉芽组织。 3. **辅助检查**：鼻窦CT有助于评估病变范围及并发症。尿铬或血铬检测可作为接触生物标志物，辅助评估暴露水平，但其与疾病严重程度并非绝对线性相关。 4. **鉴别诊断**：需与结核、梅毒、韦格纳肉芽肿等疾病引起的鼻中隔溃疡/穿孔，以及外伤性、医源性穿孔相鉴别。

   **三、 治疗原则与方案**

   治疗遵循“脱离接触、对症处理、促进愈合、防治并发症”的原则。 1. **根本措施——脱离暴露**：确诊后应立即调离铬作业岗位，避免继续接触。 2. **局部治疗**： * **清洁与湿化**：使用生理盐水或碳酸氢钠溶液冲洗鼻腔，保持黏膜湿润，软化并清除痂皮。 * **药物应用**：可使用促进黏膜修复的制剂（如碱性成纤维细胞生长因子凝胶）、润滑性油膏。若合并感染，需根据药敏结果使用抗生素软膏。糖皮质激素鼻喷雾剂可用于控制局部炎症反应，但需在医生指导下短期使用。 * **溃疡处理**：对于顽固性溃疡，可采用硝酸银局部烧灼、激光或微波治疗，以促进肉芽生长和上皮化。 3. **手术治疗**：鼻中隔穿孔修补术适用于穿孔较大、症状明显、且局部炎症已控制的患者。手术时机选择至关重要，需在脱离接触、鼻腔炎症稳定后进行。手术方法多样，包括黏膜瓣转移术、颞肌筋膜移植等，成功率与穿孔大小、位置及手术技巧密切相关。 4. **全身支持与随访**：补充维生素（如维生素C，可能有助于还原Cr(VI)）、锌剂等，增强机体修复能力。需建立长期随访机制，监测鼻腔状况，并警惕铬化合物可能引发的其他系统损害（如皮肤溃疡、呼吸道炎症、肾损伤及肿瘤风险）。

   **四、 基于行业特点的预防与控制实践指南**

   预防是应对铬鼻病的根本策略。必须采取工程控制、个体防护与健康监护相结合的综合措施。 1. **电镀行业**：主要暴露于铬酸雾。 * **工程控制**：槽侧应配备有效的局部排风装置（如槽边抽风），确保风速达标。推广使用低温、低浓度镀铬工艺及铬雾抑制剂。 * **个体防护**：作业人员必须佩戴符合标准的防酸雾口罩（如防毒面具配相应滤毒盒）、防护眼镜、橡胶手套和围裙。工作后彻底淋浴。 2. **冶金与合金生产行业**：接触铬酸盐粉尘及烟尘。 * **工程控制**：生产流程密闭化、自动化。破碎、研磨、配料等产尘环节需设置密闭罩和高效除尘系统（如袋式除尘）。 * **个体防护**：根据粉尘浓度选择适宜的防尘口罩（如N95或更高级别）。穿戴防尘工作服。 3. **颜料、涂料及鞣革行业**：接触含铬颜料粉尘或溶液。 * **工程控制**：粉末物料采用密闭输送和称量。搅拌、研磨设备密闭化，并连接通风系统。工作场所定期湿式清扫。 * **个体防护**：同样需根据暴露形态（粉尘或液雾）选择相应的呼吸防护和皮肤防护装备。 4. **健康监护与管理**： * **上岗前体检**：排除鼻腔慢性疾病、严重呼吸道疾病及皮肤过敏者从事铬作业。 * **在岗期间定期体检**：至少每年一次专科鼻腔检查，并记录尿铬水平。建立个人职业健康监护档案。 * **职业卫生培训**：普及铬的危害、防护知识及个人卫生习惯（如禁止在车间内进食、吸烟）。 * **环境监测**：定期对工作场所空气中铬酸雾或铬酸盐粉尘浓度进行监测，确保符合国家职业接触限值标准。

   **结论** 铬鼻病是典型的可预防的职业病。临床诊疗需规范，早期识别与干预是关键。而最有效的策略在于源头控制与多层级防护。用人单位必须履行职业病防治主体责任，结合自身工艺特点，实施针对性的工程改造和严格的管理规程。劳动者则应提高防护意识，正确使用防护用品。通过医、工、管多学科协作，方能最大程度地降低铬鼻病的发病率，保障劳动者健康权益。