**铬鼻病临床诊疗与职业防护实践研究**

   铬鼻病是一种典型的职业性鼻部损害，主要因长期接触铬酸雾或铬酸盐粉尘所致，常见于电镀、鞣革、颜料生产及铬酸盐制造等工业领域。本病以鼻中隔黏膜的溃疡、穿孔为主要临床特征，其发生发展与作业环境中铬化合物浓度、接触时间及个体防护措施密切相关。本文将从发病机制、临床识别、诊疗要点及系统性预防策略等方面进行阐述，旨在为相关企业提供基于循证医学的职业健康管理指导。

   **一、 发病机制与临床分期**

   铬化合物（尤其是六价铬）具有强烈的氧化、腐蚀及致敏作用。其粉尘或酸雾经呼吸道吸入后，可沉积于鼻前庭及鼻中隔黏膜。六价铬穿透生物膜能力强，在细胞内可被还原为三价铬，此过程产生大量活性氧自由基，导致细胞蛋白变性、DNA损伤，并抑制细胞修复功能，从而引发进行性黏膜炎症、坏死乃至软骨破坏。

   临床上，铬鼻病的发展通常经历三个阶段： 1. **炎症期**：接触早期，患者可出现鼻内干燥、灼热感、刺痒、频繁打喷嚏及流涕等慢性鼻炎症状。检查可见鼻黏膜，特别是鼻中隔前下部（Little区）充血、肿胀、糜烂或浅表溃疡，表面可有血痂或脓痂附着。 2. **溃疡期**：随着接触持续，黏膜损害加剧，形成边缘整齐、中心凹陷的溃疡（铬疮），疼痛感可能不明显是其特点之一。溃疡底部常有黄褐色或灰黑色坏死物覆盖。 3. **穿孔期**：溃疡向深层发展，侵蚀鼻中隔软骨膜及软骨，最终导致鼻中隔穿孔。穿孔多位于软骨部，初期较小，可随病情进展扩大。患者可能出现呼吸时哨音、鼻内干燥结痂加重、少量鼻出血等症状。

   **二、 早期识别与诊断要点**

   早期识别是阻断疾病进展的关键。职业健康监护应重点关注： * **高危人群筛查**：对接触铬及其化合物的在岗工人，应纳入定期职业健康检查范畴。 * **症状问询**：详细询问有无上述鼻部症状及其与工作时间的关联性。 * **专科检查**：前鼻镜检查是基本手段，必要时行鼻内镜检查，可更清晰观察鼻中隔黏膜状况，评估溃疡深度与范围。对疑似溃疡或穿孔，应记录其位置、大小、形态。 * **鉴别诊断**：需与寻常性鼻中隔溃疡、结核、梅毒、韦格纳肉芽肿等引起的鼻中隔病变相鉴别。**职业接触史是诊断的核心依据。** * **辅助检查**：鼻窦CT可帮助评估骨质受累情况。组织病理学检查（活检）在必要时用于排除其他特异性疾病。尿铬或血铬检测可作为接触生物标志物，反映近期接触负荷，但其与鼻部病变严重程度并非绝对线性相关。

   诊断需符合国家《职业病分类和目录》及相关诊断标准，结合确切的职业性铬接触史、典型的鼻中隔黏膜损害临床表现，并排除其他原因所致类似疾病。

   **三、 综合治疗原则**

   1. **脱离接触**：确诊后应立即调离铬作业岗位，这是治疗的根本前提。 2. **局部治疗**： * 保持鼻腔清洁，使用生理盐水或碳酸氢钠溶液冲洗，以清除痂皮和残留铬盐。 * 促进黏膜修复：可使用润滑性滴鼻剂、油膏（如凡士林、维生素E油等）涂抹溃疡面。对于炎症明显者，可短期局部应用温和的糖皮质激素药膏。 * 预防感染：若伴发感染，可根据药敏结果局部或全身应用抗生素。 3. **全身支持治疗**：补充维生素C等抗氧化剂，理论上可能有助于促进六价铬还原、减轻氧化损伤。加强营养，改善全身状况。 4. **穿孔处理**：对于已形成的鼻中隔穿孔，若无明显症状可暂不手术，注重鼻腔护理。若穿孔引起明显呼吸障碍、反复出血或结痂，可考虑行鼻中隔穿孔修补术，但需在病变完全稳定、脱离接触环境足够时间后进行。

   **四、 系统性职业预防策略（企业指导要点）**

   预防远胜于治疗，企业应建立分级防控体系： 1. **工程控制（首要措施）**： * 工艺改革：尽可能采用低毒或无铬工艺。 * 密闭与通风：对产生铬酸雾或粉尘的工序进行设备密闭，并配备有效的局部排风装置（如槽边抽风），确保作业场所空气中铬（六价）浓度符合国家职业接触限值要求。 2. **个体防护**： * 为接触者配备符合标准的防毒面具（针对酸雾）或防尘口罩，并确保正确佩戴与定期更换。 * 提供防护眼镜、工作服、手套等，避免皮肤接触。 * 设立专用清洗设施，督促工人在下班后彻底淋浴、清洁鼻腔。 3. **职业健康管理**： * 开展上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查。在岗检查周期建议为1年一次，重点进行鼻科专科检查。 * 建立完整的职业健康监护档案。 * 开展职业卫生培训，使劳动者了解铬的危害、防护知识和早期症状，提高自我防护意识与能力。 4. **环境监测**：定期对工作场所空气中铬浓度进行监测与评价，确保防控设施有效运行。

   **结论** 铬鼻病是完全可以预防的职业病。其防治关键在于企业严格落实以工程控制和个体防护为核心的一级预防措施，结合有效的职业健康监护实现早期发现。医务人员需熟悉其临床特点，依据明确的职业史做出准确诊断。通过企业与医疗机构的协同努力，可有效保护劳动者健康，杜绝铬鼻病的发生与发展。