# 铬鼻病的临床特征、诊断与职业防护策略

   铬鼻病是一种由于长期接触铬酸、铬酸盐或铬化合物粉尘、烟雾而引起的职业性鼻部损害。其本质是铬化合物对鼻黏膜的慢性化学性损伤，常见于电镀、制革、颜料生产、金属加工及铬酸盐制造等行业的从业人员。本文将从医学角度，系统阐述铬鼻病的病理机制、临床表现、诊断标准及基于循证医学的防治策略。

   ## 一、 病理生理学机制与临床分期

   铬化合物，特别是六价铬（Cr(VI)），具有强烈的氧化性、腐蚀性和致敏性。其致病机制主要包括： 1. **直接腐蚀作用**：Cr(VI)可穿透鼻黏膜生物膜，与组织蛋白结合，引起蛋白质变性、细胞坏死，导致黏膜糜烂、溃疡。 2. **氧化应激损伤**：在细胞内，Cr(VI)被还原为三价铬（Cr(III）的过程中，产生大量活性氧自由基，导致脂质过氧化、DNA损伤及细胞凋亡。 3. **免疫介导的炎症反应**：铬可作为半抗原，与体内蛋白质结合形成完全抗原，引发Ⅳ型超敏反应，导致慢性炎症和肉芽肿形成。

   临床上，铬鼻病的发展通常呈现阶段性： * **早期（慢性鼻炎期）**：表现为鼻内干燥、灼热感、瘙痒、嗅觉减退，鼻黏膜呈弥漫性充血、肿胀、分泌物增多。 * **进展期（溃疡形成期）**：鼻中隔黏膜，尤其是利特尔区（Little’s area）出现浅表性糜烂，进而发展为边缘整齐、覆有灰白色伪膜的溃疡。此期可伴有鼻衄、疼痛。 * **晚期（鼻中隔穿孔期）**：溃疡加深，累及软骨膜及软骨，导致软骨坏死吸收，最终形成鼻中隔穿孔。穿孔多位于软骨部，患者可出现呼吸哨音、鼻腔结痂、干燥感加剧。

   ## 二、 诊断与鉴别诊断

   铬鼻病的诊断需结合明确的职业接触史、典型的临床表现及必要的辅助检查，并排除其他原因所致的鼻部溃疡或穿孔。

   1. **职业史询问**：详细记录接触铬化合物的种类、浓度、工龄、工作环境防护措施及同工种工友发病情况。 2. **专科检查**：前鼻镜及鼻内镜检查是主要手段。重点观察鼻中隔前下区黏膜色泽、有无糜烂、溃疡、结痂及穿孔。溃疡特征为圆形或椭圆形，边缘整齐，基底清洁。 3. **辅助检查**： * **鼻黏膜活检**：对于不典型或难治性溃疡，活检可明确病理诊断，显示黏膜坏死、急慢性炎症细胞浸润，有时可见肉芽组织形成。特殊染色可检测组织中的铬沉积。 * **影像学检查**：鼻窦CT可评估溃疡深度、软骨破坏情况及是否并发鼻窦炎。 * **变应原检测**：斑贴试验有助于确认铬过敏状态，对诊断免疫介导的炎症有参考价值。 4. **鉴别诊断**：需与下列疾病鉴别：萎缩性鼻炎、结核或梅毒等感染性鼻溃疡、韦格纳肉芽肿等自身免疫性疾病、外伤性或医源性鼻中隔穿孔。

   ## 三、 综合治疗与职业健康管理方案

   铬鼻病的治疗原则是立即脱离或有效减少铬接触，促进溃疡愈合，防治并发症，并进行长期的健康监护。

   **（一） 临床治疗** 1. **局部治疗**： * **鼻腔冲洗**：使用生理盐水或2%-3%碳酸氢钠溶液每日冲洗鼻腔，以清除残留铬化合物及分泌物，保持鼻腔湿润。 * **药物应用**：涂抹促进黏膜修复的制剂，如重组人表皮生长因子凝胶、维生素AD软膏等。对于炎症明显者，可短期局部使用温和的糖皮质激素软膏。严禁使用腐蚀性收敛剂。 * **溃疡处理**：小溃疡可通过局部用药、激光或电灼促进愈合。对于深大溃疡或已存在穿孔者，需在炎症控制后，考虑行鼻中隔黏膜瓣修补术或穿孔修补术。 2. **全身支持治疗**：补充维生素C，因其可促进Cr(VI)还原为低毒的Cr(III)，并参与胶原合成，利于组织修复。补充维生素A、E等抗氧化剂。 3. **对症处理**：控制鼻出血、疼痛等症状。

   **（二） 核心预防与职业健康管理** 预防是应对铬鼻病的根本策略，必须采取工程控制、个体防护与健康监护相结合的综合措施。 1. **工程控制与技术革新**： * 生产流程密闭化、自动化，减少开放操作。 * 安装有效的局部排风除尘装置和全面通风系统。 * 采用无毒或低毒材料替代铬化合物。 2. **个体防护装备（PPE）的规范使用**： * 根据暴露风险，选择并正确佩戴符合标准的防铬尘、防铬酸雾的呼吸防护器（如供气式呼吸器或高效过滤面罩）。 * 穿戴防化服、手套、护目镜，防止皮肤和眼部接触。 * 设立独立更衣区，严格区分工作服与日常衣物，下班后务必淋浴。 3. **职业健康监护体系**： * **上岗前体检**：筛查有无萎缩性鼻炎、严重的鼻中隔偏曲、过敏体质等职业禁忌症。 * **在岗期间定期体检**：建议每6-12个月进行一次专项耳鼻喉科检查，包括前鼻镜/鼻内镜检查，建立个人健康档案。同时监测尿铬水平，作为内暴露的生物监测指标。 * **健康教育**：对从业人员进行铬危害、防护知识和早期症状（如鼻干、鼻出血）识别的持续培训，提升自我防护意识和报告意识。 * **环境监测**：定期监测工作场所空气中铬（VI）浓度，确保符合国家职业接触限值标准。

   ## 四、 总结

   铬鼻病是一种可防可控的职业性疾病。其发生发展与铬化合物的浓度、接触时间及防护措施是否到位直接相关。临床医生在诊治过程中，必须高度重视患者的职业背景。对于相关企业及从业人员而言，建立并严格执行以“源头控制-有效防护-定期监护”为核心的三级预防体系，是杜绝铬鼻病发生、保障劳动者鼻腔健康与生命安全的关键。一旦出现疑似症状，应尽早脱离接触环境，并寻求职业医学与耳鼻喉专科医生的联合诊治。