**铬鼻病的临床特征、诊断与职业防护策略**

   铬鼻病是一种典型的职业性鼻部疾患，主要因长期或高浓度接触铬酸、铬酸盐或铬化合物粉尘、烟雾所致，常见于电镀、制革、颜料生产、金属加工及不锈钢焊接等相关行业。其病理基础是六价铬化合物对鼻黏膜的强氧化性、腐蚀性及致敏性损害，可导致鼻中隔黏膜的溃疡、穿孔，并可能诱发鼻窦炎甚至鼻部恶性肿瘤。本文将从临床医学与职业卫生角度，系统阐述铬鼻病的发病机制、临床表现、诊断要点及综合防治策略。

   **一、 发病机制与病理生理**

   六价铬化合物（如铬酸、重铬酸盐）具有高度的水溶性和氧化能力，可穿透生物膜。在职业暴露环境中，铬化合物以粉尘或气溶胶形式经呼吸道吸入，主要沉积于鼻前庭及鼻中隔前部。其致病作用主要包括： 1. **直接腐蚀作用**：六价铬在黏膜表面被还原为三价铬的过程中产生自由基，直接造成蛋白质变性、细胞膜脂质过氧化，导致黏膜上皮细胞坏死、脱落。 2. **炎症与免疫反应**：铬离子可作为半抗原与组织蛋白结合形成完全抗原，诱发Ⅳ型迟发型超敏反应，导致慢性炎症、肉芽组织形成及纤维化。 3. **DNA损伤与致癌性**：六价铬在细胞内还原过程中产生的活性中间体可引起DNA链断裂、碱基修饰及染色体畸变，是国际癌症研究机构（IARC）确认的Ⅰ类人类致癌物，与鼻部鳞状细胞癌的发生密切相关。

   病理演变通常经历**刺激性鼻炎期**（黏膜充血、水肿、分泌物增多）、**溃疡形成期**（鼻中隔黏膜出现糜烂、溃疡，多位于李特区）、**穿孔期**（溃疡加深，累及软骨膜及软骨，导致鼻中隔穿孔）及**潜在癌变期**。

   **二、 临床表现与分期诊断**

   临床表现与接触浓度、时间及个体易感性相关。 * **早期/轻度**：表现为鼻内干燥、灼热感、瘙痒、反复鼻塞、流涕、嗅觉减退，鼻黏膜可见弥漫性充血、肿胀或点状糜烂。 * **进展期**：典型特征为鼻中隔黏膜溃疡，多位于鼻中隔前下部（李特区）。溃疡表面常覆有灰白色或黄褐色伪膜，去除后可见出血创面，边缘整齐。患者主诉鼻痛、鼻衄、结痂增多。 * **晚期/严重期**：鼻中隔穿孔形成。穿孔较小者可无症状，较大者可有鼻腔哨音、干燥感加剧、结痂阻塞。长期慢性炎症可波及鼻窦，引发化脓性鼻窦炎。致癌转化过程隐匿，需对长期暴露者的任何新生物或顽固性溃疡保持高度警惕。

   **诊断依据**： 1. **明确的职业接触史**：是诊断的必要前提。需详细记录接触铬化合物的种类、浓度、工龄、防护情况。 2. **典型的鼻腔检查所见**：前鼻镜及鼻内镜检查发现鼻中隔特征性溃疡或穿孔。 3. **辅助检查**： * **鼻黏膜活检**：对于可疑癌变或顽固性溃疡，病理学检查至关重要。 * **鼻窦影像学检查**（如CT）：评估鼻窦受累情况。 * **工作场所环境监测数据**：评估空气中铬（六价）浓度，对照国家职业接触限值（如中国PC-TWA为0.05mg/m³）。 4. **鉴别诊断**：需与结核、梅毒、韦格纳肉芽肿病、寻常型天疱疮等引起的鼻中隔溃疡穿孔，以及外伤性、医源性穿孔相鉴别。

   **三、 综合防治策略与实践指南**

   防治原则遵循**三级预防**模式，核心在于控制暴露。 * **一级预防（工程控制与个人防护）**： * **工艺改革与工程控制**：采用密闭化、自动化生产流程，设置局部排风除尘装置（如槽边抽风），湿式作业以减少粉尘。 * **个人防护装备（PPE）**：强制佩戴符合标准的防毒面具（针对铬酸雾需用防酸性气体滤盒）、防护眼镜、橡胶手套及工作服。建立严格的PPE使用、维护与更换制度。 * **职业卫生教育**：对从业人员进行系统培训，使其充分认识铬的危害、早期症状及正确防护方法。 * **二级预防（健康监护与早期发现）**： * **上岗前、在岗期间及离岗时职业健康检查**：重点进行耳鼻喉科专项检查，建议每6-12个月一次。检查内容包括详细问诊、前鼻镜/鼻内镜检查。 * **建立健康监护档案**：动态追踪每位接触者的鼻腔健康状况。 * **三级预防（临床治疗与患者管理）**： * **脱离暴露**：确诊患者应立即调离铬作业岗位。 * **局部治疗**：使用生理盐水或碳酸氢钠溶液冲洗鼻腔，清除结痂；涂抹金霉素或凡士林等润滑性软膏促进溃疡愈合；穿孔边缘肉芽组织可予硝酸银烧灼。 * **全身支持与对症**：补充维生素（如维生素C可能有助于促进细胞内六价铬还原）、纠正贫血、控制感染。 * **手术治疗**：对于较大、有症状的鼻中隔穿孔，待局部炎症控制后，可考虑行鼻中隔穿孔修补术。 * **长期随访与癌变监测**：即使脱离接触，患者仍需定期随访，对可疑病变及时活检。

   **结论** 铬鼻病是完全可以预防的职业病。其防治成效取决于用人单位对工程防护与健康监护的投入，从业人员对防护措施的依从性，以及临床医师对职业史问诊的重视和对本病特征性体征的识别能力。通过贯彻“预防为主、防治结合”的方针，落实系统的职业卫生管理措施，可有效降低铬鼻病的发病率，保障相关行业劳动者的鼻腔健康与长期安全。