**汞及其化合物职业性中毒的临床管理共识与防控实践**

   **摘要** 汞及其化合物作为常见的职业性有害因素，可通过呼吸道、消化道及皮肤接触等途径进入人体，引发急性或慢性中毒，对神经系统、肾脏、消化系统及皮肤黏膜等多器官系统造成显著损害。本文旨在从职业医学与临床毒理学角度，系统阐述汞中毒的病理生理机制、临床表现、诊断要点，并结合职业健康管理实践，提出基于风险评估的分级防控策略与健康监护方案，以提升用人单位及从业人员对汞危害的认知与防护能力。

   **一、 汞中毒的毒理学基础与临床表现**

   汞在职业环境中主要以金属汞蒸气、无机汞盐（如氯化汞、硝酸汞）及有机汞化合物（如甲基汞）等形式存在。其毒性作用机制主要与汞离子（Hg²⁺）对巯基（-SH）的高亲和力有关。汞离子与体内多种酶、结构蛋白及膜蛋白的巯基结合，导致酶活性抑制、细胞膜结构与功能破坏、钙稳态失衡及氧化应激损伤，从而引发多系统毒性。

   1. **急性中毒**：多见于短时间内吸入高浓度汞蒸气或误服可溶性无机汞盐。 * **吸入中毒**：首先出现呼吸道刺激症状，如咳嗽、胸痛、呼吸困难，严重者可致化学性肺炎、肺水肿。随后迅速出现全身症状，包括头痛、头晕、乏力、发热（金属烟热样表现），以及口腔炎（牙龈红肿、糜烂、出血，口腔黏膜溃疡）、胃肠道症状（恶心、呕吐、腹痛、腹泻）。 * **经口中毒**：主要表现为腐蚀性胃肠炎，有剧烈腹痛、呕吐、血性腹泻，常伴发休克和急性肾小管坏死，导致急性肾功能衰竭。

   2. **慢性中毒**：为职业性汞中毒的主要类型，系长期接触低浓度汞蒸气或汞尘所致。典型表现为： * **神经精神系统异常**：早期为神经衰弱样症状（头痛、头晕、失眠、多梦、记忆力减退）。特征性表现为“易兴奋症”（情绪不稳、急躁、易怒、害羞、胆怯）、意向性震颤（最初见于眼睑、舌、手指，后波及全身，精细动作时加剧）以及口腔炎（牙龈可出现蓝黑色汞线）。 * **肾脏损害**：主要为肾小管功能障碍，出现低分子蛋白尿、糖尿、氨基酸尿，尿汞含量显著增高。严重者可进展为肾病综合征。 * **其他**：可有消化功能紊乱、甲状腺功能轻度异常及免疫功能影响。

   **二、 诊断与鉴别诊断**

   职业性汞中毒的诊断需遵循国家《职业性汞中毒诊断标准》（GBZ 89），依据明确的职业接触史、相应的临床表现以及实验室检查结果，并排除其他类似疾病。

   1. **关键诊断依据**： * **职业接触史**：详细调查工作环境中汞的种类、浓度、接触时间、防护措施及同工种人员健康状况。 * **临床表现**：出现上述神经系统、口腔或肾脏等靶器官损害的典型症状与体征。 * **实验室检查**： * **生物监测**：尿汞含量是反映近期汞吸收量的常用指标（需注意其与临床症状不一定平行）。血汞主要反映近期暴露，发汞可用于评估长期有机汞暴露。 * **效应生物标志物**：如尿中肾小管损伤标志物（如β2-微球蛋白、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶）。 * **其他辅助检查**：神经肌电图、脑电图、肾脏影像学及功能检查等。

   2. **鉴别诊断**：需与神经衰弱、帕金森病、原发性肾病、其他重金属中毒（如铅、锰）及药物所致震颤等相鉴别。

   **三、 职业健康风险评估与分级防控策略**

   有效的职业健康保护始于全面的风险评估。建议用人单位遵循“识别-评估-控制-复查”的循环模式。

   1. **危害识别与暴露评估**：识别工作流程中所有可能的汞暴露源（如使用汞的仪表、化学合成、贵金属提炼等）。通过工作场所空气汞浓度监测、生物监测及工程控制效果评估，量化暴露水平。 2. **风险分级与控制措施**： * **工程控制**：为首选和根本措施。包括工艺改革（使用无汞替代品）、生产自动化、密闭化操作、局部通风排毒装置（如通风橱、槽边吸风）的安装与维护。 * **行政与管理**：制定严格的安全操作规程，设立警示标识，限制非必要人员进入污染区。对高暴露岗位实行轮岗制度。 * **个体防护装备（PPE）**：在无法完全依靠工程控制时，必须为劳动者配备有效的PPE，包括防汞蒸气专用防毒面具（选择合适的滤毒盒）、防护手套、工作服，并确保正确使用与维护。 * **工作场所卫生**：保持地面、墙壁光滑不易吸附，定期清洁，防止汞滴流散。可撒布硫磺粉以形成不易挥发的硫化汞。设置专门的汞污染应急处理包。

   **四、 健康监护与医学管理**

   1. **上岗前与在岗期间定期健康检查**：依据《职业健康监护技术规范》（GBZ 188），对接触汞作业人员进行强制性职业健康检查。检查项目应包括详细的内科、神经科检查，口腔检查，尿汞测定，尿常规及肾功能检查。建立个人职业健康监护档案。 2. **早期发现与处理**：对检查中发现有神经衰弱、尿汞增高或轻度肾脏损害等观察对象，应及时调离汞作业岗位，进行驱汞治疗（需在医生指导下使用二巯丙磺钠、二巯丁二钠等络合剂）并对症支持治疗，定期随访。 3. **职业卫生培训与教育**：对所有接触汞的员工进行强制性、定期复训。培训内容应涵盖：汞的理化特性与健康危害、安全操作规程、应急处理流程（如汞泄漏处理、人员急救）、个体防护装备的正确使用与保养、个人卫生习惯（禁止在工作场所进食吸烟，下班后淋浴更衣）以及报告健康异常的义务。

   **结论** 汞及其化合物职业性中毒的防治是一项系统工程，需要用人单位、职业卫生技术服务机构和临床医疗机构的多方协作。核心在于贯彻“预防为主”的原则，通过基于科学的风险评估，实施从源头控制到个体防护的综合治理措施，并辅以系统性的健康监护与专业的医学管理。持续的教育与培训是提升全员防护意识、确保防控措施落实到位的关键环节，最终目标是最大限度地保护劳动者的健康权益，实现安全生产与职业健康的和谐统一。