**锰及其化合物职业性中毒的临床特征、诊断与防治策略**

   锰（Mn）是人体必需的微量元素之一，但长期或过量接触锰及其无机化合物，尤其是在特定职业环境中，可导致以中枢神经系统损害为主的慢性中毒，严重危害劳动者健康。本文将从职业医学角度，系统阐述锰中毒的流行病学特点、发病机制、临床表现、诊断标准及综合防治措施。

   **一、 流行病学与主要接触行业**

   职业性慢性锰中毒属于法定职业病。其发生与作业环境中锰烟、锰尘的浓度及接触时间密切相关。主要高危行业包括： 1. **锰矿开采与加工**：凿岩、爆破、破碎、筛选等工序产生大量含锰粉尘。 2. **冶金工业**：锰铁合金、硅锰合金冶炼，以及炼钢过程中作为脱氧剂、脱硫剂使用时，产生高温锰烟尘。 3. **电焊作业**：尤其是使用含锰焊条（如某些低氢型焊条）的电焊工，焊接过程产生以氧化锰为主的金属烟尘。 4. **干电池制造**：二氧化锰作为正极材料，在配料、制片等环节可接触锰尘。 5. **其他**：玻璃着色、陶瓷釉料、染料、化工催化剂制造等行业也存在接触风险。

   **二、 毒理学机制与病理改变**

   锰主要经呼吸道吸入其气溶胶（烟、尘）进入人体，消化道吸收率低（约3-5%），且经口毒性远低于吸入。锰具有嗜中枢神经性，可选择性蓄积于富含线粒体的脑组织，尤其是基底神经节（苍白球、壳核、尾状核）。其神经毒性机制复杂，涉及多个方面： * **线粒体功能障碍**：锰作为线粒体酶的辅助因子，过量蓄积可抑制ATP合成，导致能量代谢障碍。 * **氧化应激**：锰可催化多巴胺等神经递质的自动氧化，产生大量自由基，引起脂质过氧化、蛋白质变性及DNA损伤。 * **神经递质紊乱**：最显著的是损害黑质-纹状体多巴胺能通路，导致多巴胺合成减少、代谢异常，同时影响γ-氨基丁酸（GABA）、谷氨酸等递质系统，最终导致锥体外系功能失调。 * **神经炎症与细胞凋亡**：激活小胶质细胞，引发神经炎症反应，并促进神经元凋亡。

   病理上可见基底神经节、丘脑、脑干等部位神经元变性、丢失，胶质细胞增生，神经纤维缠结等改变。

   **三、 临床表现与分期**

   慢性锰中毒起病隐匿，病程进展缓慢。 * **早期（轻度中毒）**：主要表现为类神经症和自主神经功能紊乱，如头晕、头痛、乏力、嗜睡或失眠、记忆力减退、多汗、心悸、食欲不振等。部分患者可出现明显的情绪改变，如情绪不稳、易激动、欣快感或淡漠。此期体征常不明显，易被忽视或误诊。 * **中期（中度中毒）**：锥体外系损害症状逐渐明朗化。出现肌张力增高，常呈齿轮样或铅管样强直；动作缓慢、笨拙；行走时摆臂减少；面部表情减少，呈“面具脸”；可出现静止性震颤（但频率较帕金森病快）。书写时可出现“小字征”。语言单调、低沉。 * **晚期（重度中毒）**：锥体外系损害症状加重，出现典型的“锰性帕金森综合征”。表现为全身肌张力显著增高，姿势异常（如头前倾、躯干前屈），步态不稳、慌张步态或共济失调。严重者生活难以自理。部分患者可伴有精神症状，如冲动行为、强迫观念等。长期接触者，即使脱离接触，病情仍可能继续进展。

   **四、 诊断与鉴别诊断**

   诊断需依据确切的职业接触史、典型的临床表现，并结合实验室及辅助检查，排除其他类似疾病。 1. **职业史**：详细询问锰接触的工种、工龄、作业环境防护情况。 2. **临床表现**：重点评估神经精神系统，特别是锥体外系体征。 3. **实验室检查**： * **生物标志物**：尿锰、血锰可作为接触指标，但其与临床症状严重程度无严格平行关系，且个体差异大。发锰测定意义有限。 * **神经电生理**：脑电图可显示轻度异常。诱发电位可能有助于评估神经通路功能。 * **影像学检查**：头颅MRI是重要手段。T1加权像上可见双侧苍白球、黑质对称性高信号，具有一定特征性。晚期可见脑萎缩。正电子发射断层扫描（PET）或单光子发射计算机断层扫描（SPECT）可显示基底节区多巴胺转运体（DAT）功能下降。 4. **诊断标准**：需参照国家现行的《职业性慢性锰中毒诊断标准》（GBZ 3），根据接触史、临床表现及实验室检查结果进行分级诊断。 5. **鉴别诊断**：需与帕金森病、帕金森综合征（如药物性、血管性）、肝豆状核变性、一氧化碳中毒后遗症、脑炎后遗症等相鉴别。

   **五、 综合防治策略**

   贯彻“预防为主，防治结合”的原则。 **（一） 预防（三级预防）** * **一级预防（工程控制）**：改革工艺，实现生产自动化、密闭化；采用湿式作业；加强作业场所全面通风与局部抽风排毒装置，确保空气中锰烟（尘）浓度符合国家职业接触限值（PC-TWA 0.15 mg/m³）要求。 * **二级预防（健康监护）**：对接触锰的工人进行上岗前、在岗期间及离岗时的职业健康检查。重点进行神经系统检查。早期发现职业禁忌证（如神经系统器质性疾病、明显的神经官能症、精神疾病等）和疑似中毒者。 * **三级预防（个体防护与管理）**：为劳动者配备符合标准的防尘口罩（如KN95级别以上），并监督其正确佩戴。加强职业卫生培训，提高防护意识。建立职业卫生档案。

   **（二） 治疗** 目前尚无特效解毒剂，治疗以对症支持、延缓病情进展为主。 1. **脱离接触**：一经确诊，应立即调离锰作业岗位。 2. **驱锰治疗**：早期患者可试用金属络合剂，如依地酸钙钠（CaNa₂-EDTA）或对氨基水杨酸钠（PAS），可能对促进锰排出、改善部分症状有一定效果，但对已形成的神经系统器质性损害疗效有限。 3. **对症治疗**： * **帕金森综合征**：可试用左旋多巴及其复方制剂（如多巴丝肼）、多巴胺受体激动剂（如普拉克索）、抗胆碱能药物（如苯海索）等。但总体疗效不如原发性帕金森病，且易出现副作用。 * **神经保护与康复**：应用神经营养药物（如B族维生素）、抗氧化剂（如维生素C、E）可能有一定辅助作用。加强肢体功能锻炼、理疗、康复训练对改善生活质量至关重要。 * **精神症状**：必要时在精神科医师指导下使用相应精神药物。

   **结论** 职业性慢性锰中毒是危害严重的神经系统变性疾病，具有不可逆性。其防治关键在于落实源头治理和工程防护措施，严格执行职业健康监护制度，实现早期识别、早期诊断、早期干预。对于已患病者，应采取综合治疗与康复措施，最大程度改善预后，提高生存质量。相关行业企业、职业卫生技术服务人员及临床医师需共同提高对此类职业病的认识和防控能力。