**锰及其化合物中毒的病理机制、临床诊断与防治策略研究进展**

   **摘要**：锰是人体必需的微量元素，但职业环境中长期过量接触锰及其无机化合物，可导致以中枢神经系统损害为主的慢性中毒，是典型的法定职业性化学中毒。本文旨在从职业医学与毒理学角度，系统阐述锰中毒的最新研究进展，重点分析其发病机制、临床特征、诊断标准及综合防治策略，为职业健康监护与临床诊疗提供科学依据。

   **一、 锰中毒的毒理学机制与病理生理学基础**

   锰主要通过呼吸道吸入其粉尘、烟尘进入人体。进入血液循环的锰可迅速分布于全身，但具有明显的亲神经性，可选择性蓄积于富含线粒体的脑组织，特别是基底神经节（尤其是苍白球、纹状体）。其神经毒性机制复杂，目前研究认为主要涉及以下几个方面：

   1. **线粒体功能障碍与氧化应激**：锰作为多种酶的辅助因子或组成部分，过量时可在线粒体内蓄积，抑制线粒体呼吸链复合物（特别是复合物I、II）的活性，干扰氧化磷酸化过程，导致ATP生成减少。同时，锰可通过Fenton样反应催化活性氧（ROS）大量生成，引发脂质过氧化、蛋白质变性及DNA损伤，造成神经元氧化损伤。 2. **神经递质系统紊乱**：锰可干扰多巴胺能、谷氨酸能、GABA能等多种神经递质系统的平衡。最显著的是导致黑质-纹状体通路多巴胺能神经元变性，多巴胺合成、释放及再摄取异常，这与帕金森病样症状密切相关。同时，对谷氨酸兴奋性毒性和GABA抑制性功能的干扰，也参与了运动及精神行为异常的发病过程。 3. **神经炎症与胶质细胞活化**：近年研究发现，锰暴露可激活小胶质细胞和星形胶质细胞，释放肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）等促炎细胞因子，引发慢性神经炎症，加剧神经元损伤和凋亡。 4. **蛋白质错误折叠与聚集**：有证据表明，锰可能促进α-突触核蛋白等错误折叠和聚集，形成类似路易小体的包涵体，这一病理过程与某些神经退行性疾病有相似之处。

   **二、 临床分期、表现与诊断要点**

   慢性锰中毒起病隐匿，病程进展缓慢，临床表现具有阶段性。

   * **早期（轻度中毒）**：主要表现为类神经症和自主神经功能紊乱，如头晕、头痛、乏力、嗜睡、记忆力减退、多汗、心悸、食欲不振等。可出现明显的情绪改变，如情绪不稳、易激动、欣快感或淡漠。此期客观神经系统体征常不明显。 * **中期（中度中毒）**：出现锥体外系神经损伤的典型体征。**肌张力增高**是核心特征，多从下肢开始，表现为行走不稳、拖步、步态笨拙。**静止性震颤**不如帕金森病典型。可出现**姿势性震颤**、**书写过小症**、**言语低沉**、**表情减少**（面具脸）等。精神症状可能加重，出现冲动行为或明显抑郁。 * **晚期（重度中毒）**：锥体外系损害症状持续加重，呈现全身性肌张力显著增高，伴有**运动迟缓**、**姿势平衡障碍**，严重者生活难以自理。可伴有锥体束征及周围神经病变。部分患者出现认知功能下降。

   **诊断**需依据确切的长期职业性锰接触史，结合典型的临床表现，并排除帕金森病、肝豆状核变性等其他疾病。辅助检查包括： * **神经影像学**：头颅MRI在T1加权像上可见双侧苍白球对称性高信号，具有一定特征性，但并非所有患者出现。功能性MRI（fMRI）、弥散张量成像（DTI）可早期发现脑功能与白质纤维束的微观改变。 * **生物标志物**：血锰、尿锰浓度可反映近期接触水平，但与临床症状严重程度无绝对平行关系。脑脊液锰测定意义有限。目前正积极探索神经丝轻链蛋白（NfL）、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）等血液或影像学生物标志物用于早期预警和病情评估。 * **神经心理学与电生理检查**：有助于客观评估认知、情绪及运动功能损害。

   **三、 综合防治策略：从源头控制到个体化管理**

   锰中毒的治疗效果有限，尤其是晚期出现的神经系统损害多不可逆，因此**预防**是根本，**早期识别与干预**是关键。

   1. **工程控制与源头治理**： * **工艺革新**：采用自动化、密闭化生产工艺，减少手工操作和粉尘、烟尘逸散。 * **通风除尘**：在锰矿石破碎、冶炼、焊接（特别是高锰钢焊接）等作业点，安装有效的局部通风排毒装置（如密闭罩、侧吸罩）和全面通风系统，确保作业场所空气中锰及其无机化合物（按MnO₂计）的时间加权平均容许浓度（PC-TWA）符合国家职业接触限值（如0.15 mg/m³）。 * **湿式作业**：在可能产生粉尘的工序采用洒水、喷雾等降尘措施。

   2. **职业健康监护与早期筛查**： * **上岗前体检**：排除患有中枢神经系统器质性疾病、严重神经官能症、精神疾病及明显肝、肾疾病的人员从事高锰作业。 * **在岗期间定期体检**：对接触锰作业工人进行**强制性定期医学监护**，周期一般为1年。内容除内科、神经系统检查外，应特别关注**神经行为功能**（如情绪、记忆力）和**运动协调性**的细微变化。可将简单的临床测试（如指鼻试验、轮替动作、步态观察、书写测试）纳入常规检查。对出现可疑症状或体征者，缩短体检周期，并及时进行头颅MRI、神经电生理等深入检查。 * **离岗时体检**：确保健康档案完整，便于远期随访。

   3. **个体防护与健康教育**： * 在工程措施无法完全达标的工作区域，必须为劳动者配备符合国家标准的**防尘口罩**（如KN95/N95及以上级别），并确保正确佩戴和定期更换。 * 提供并督促使用工作服、手套等防护用品，避免皮肤直接接触。设置淋浴间，督促班后淋浴，防止污染物带回家中。 * 加强职业卫生培训，使劳动者了解锰的危害、预防措施及早期症状（如情绪改变、手抖、走路不稳），提高自我防护意识和主动报告异常情况的能力。

   4. **临床治疗与管理**： * **脱离接触**：一经确诊或出现明显神经系统损害迹象，应立即永久调离锰作业岗位。 * **驱锰治疗**：早期或轻度中毒患者可使用金属络合剂如**依地酸钙钠（CaNa₂-EDTA）** 进行驱锰治疗，可能有助于改善症状和阻止病情进展。需注意肾功能监测。 * **对症支持治疗**：针对帕金森综合征，可试用左旋多巴、多巴胺受体激动剂等药物，但疗效个体差异大，且可能随时间减退。同时需处理抑郁、焦虑等精神症状，并进行**康复治疗**，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗等，以维持和改善运动功能与生活质量。

   **结论与展望**

   慢性锰中毒是一种可防难治的职业性神经系统疾病。当前研究正深入揭示其分子与细胞机制，并探索更敏感、特异的早期生物标志物。未来的防治重点在于：通过技术和管理手段实现接触水平的根本性控制；建立和完善包含神经行为学、影像学在内的敏感早期筛查方案；研发更有效的神经保护与修复疗法。企业、职业卫生技术服务机构和临床医疗单位需密切协作，构建从“源头预防-健康监护-早期诊断-综合管理”的全链条职业健康保障体系，切实保护劳动者的神经系统健康。