**锰及其化合物职业性中毒的临床认知与综合防控策略**

   锰是人体必需的微量元素之一，参与多种酶的构成与代谢过程。然而，在职业环境中，长期或高浓度接触锰及其无机化合物（如二氧化锰、锰烟、锰尘）可导致其在体内蓄积，主要损害中枢神经系统，引发以锥体外系神经障碍为主的慢性中毒，严重者可发展为“锰中毒性帕金森综合征”。本文旨在从职业医学与临床神经病学角度，阐述锰中毒的病理机制、临床特征，并结合实践提出系统性的健康保护与防控方案。

   **一、 病理生理机制与临床特征**

   职业性锰中毒主要为慢性经过。可吸入的锰尘、锰烟经呼吸道吸收是主要途径，也可经消化道少量吸收。锰选择性作用于中枢神经系统的基底节，尤其是纹状体、苍白球及黑质。其毒性机制涉及多个层面： 1. **多巴胺能神经毒性**：锰可导致黑质-纹状体通路的多巴胺能神经元变性、凋亡，并干扰多巴胺的合成、释放与再摄取，这与帕金森病的病理有相似之处，但亦有独特差异（如受累脑区分布不同）。 2. **氧化应激与线粒体功能障碍**：锰价态变化促进自由基生成，引起脂质过氧化，并抑制线粒体呼吸链复合物，导致能量代谢障碍。 3. **神经炎症与兴奋性毒性**：激活小胶质细胞，引发神经炎症反应；同时可能影响谷氨酸代谢，产生兴奋性毒性。

   临床表现呈进行性发展： * **早期（轻度中毒）**：主要表现为类神经症样症状和自主神经功能紊乱，如头晕、头痛、乏力、嗜睡、记忆力减退、多汗、心悸等。可出现明显的情绪改变，如易激动、淡漠、不自主哭笑等。 * **中期（中度中毒）**：锥体外系损害体征逐渐明朗。出现肌张力增高，常呈“铅管样”或“齿轮样”强直；姿势性震颤；步态不稳、共济失调；言语低沉、单调、含糊；书写困难，字迹愈写愈小（小写征）；面部表情减少（面具脸）。 * **晚期（重度中毒）**：典型的帕金森综合征表现，全身肌张力显著增高，运动迟缓，姿势平衡障碍严重，常伴明显的精神症状，生活自理能力丧失。

   **二、 诊断与鉴别诊断**

   诊断需结合**确切的职业接触史**、**典型的临床表现**以及**辅助检查**。 1. **生物监测**：尿锰、血锰可作为接触指标，但其与临床症状严重程度并非绝对平行，且个体差异大。发锰测定参考价值有限。 2. **神经影像学**：头颅MRI在T1加权像上可见双侧苍白球、黑质对称性高信号，是锰沉积的特征性表现，具有重要辅助诊断价值。功能性影像（如PET/SPECT）可评估多巴胺能神经元功能。 3. **神经心理学与电生理检查**：有助于评估认知功能与运动障碍程度。 鉴别诊断需重点排除特发性帕金森病、肝豆状核变性、脑炎后帕金森综合征、药物性帕金森综合征等。

   **三、 综合防控策略与实践指南**

   预防是应对锰中毒的根本。必须遵循“三级预防”原则，建立覆盖工程控制、健康监护、个体防护与健康教育的综合体系。

   **1. 一级预防（工程控制与管理）** * **源头替代与工艺革新**：尽可能使用低毒或无毒的替代材料；改进生产工艺，实现自动化、密闭化操作。 * **工程防护设施**：在锰尘、锰烟发生源设置有效的局部通风排毒装置（如密闭罩、通风橱），并确保其持续有效运行。工作场所应保持全面通风。 * **工作场所监测**：定期对作业环境空气中锰及其化合物的浓度进行监测，确保符合国家职业接触限值（OELs）要求。

   **2. 二级预防（健康监护与早期发现）** * **上岗前、在岗期间及离岗时职业健康检查**：重点针对神经系统、精神状态的检查。在岗期间检查周期一般为1年。检查项目应包括详细的神经系统查体、神经心理测试、尿锰/血锰测定等。对于出现早期症状或指标异常者，应缩短检查周期，调离锰作业岗位，并予以医学观察。 * **建立健康监护档案**：动态追踪每位接触者的健康状况，为早期干预提供依据。

   **3. 三级预防（治疗与康复）** * **驱锰治疗**：早期脱离接触后，可使用金属络合剂如依地酸钙钠（CaNa₂-EDTA）进行驱锰治疗，可能对改善早期症状有一定帮助。对于已出现明显神经系统器质性损害者，疗效有限。 * **对症支持治疗**：针对帕金森样症状，可试用左旋多巴制剂、多巴胺受体激动剂等，但疗效通常不如特发性帕金森病显著。可结合康复治疗（物理治疗、作业治疗、言语治疗）以改善运动功能和生活质量。 * **心理干预与社会支持**：对患者及其家庭提供必要的心理疏导和社会支持。

   **4. 个体防护与健康教育** * **个体防护装备（PPE）**：在无法完全消除暴露的环境中，必须为劳动者配备并监督其正确使用符合标准的防尘口罩（如KN95/N95及以上级别）、防护服、手套等。 * **系统化职业卫生培训**：定期对管理者及所有接触锰的劳动者进行培训，内容须包括：锰的毒性、中毒表现、防护设施的正确使用、个人防护用品的重要性与佩戴方法、职业健康检查的意义、以及报告早期症状的义务。培训应注重案例教学，提升劳动者的风险意识和自我保护能力。 * **促进健康行为**：强调工作后彻底淋浴、更衣，禁止在作业场所进食、饮水、吸烟，养成良好的个人卫生习惯。

   **结论** 锰及其化合物所致的职业性慢性中毒是一种可防难治的神经系统进行性疾病。其防治核心在于严格落实以工程控制为主的综合性预防措施，辅以规范的健康监护与强有力的职业卫生管理。通过提升全行业的认知水平，将职业健康保护理念融入生产管理的每一个环节，是有效保障劳动者神经系统健康、杜绝此类职业病发生的关键。临床医生在接诊疑似病例时，应详细询问职业史，提高识别能力，实现早诊断、早脱离、早干预。