**铊及其化合物中毒的临床诊疗与职业防护专家共识**

   **摘要** 铊（Thallium, Tl）是一种具有显著神经毒性与细胞毒性的重金属元素，其单质及化合物（如硫酸铊、醋酸铊等）可通过消化道、呼吸道及完整皮肤吸收进入人体，引发急、慢性中毒。鉴于铊中毒临床表现复杂、早期诊断困难、且可能遗留严重后遗症，其防治工作已成为职业卫生与公共卫生领域的重要课题。本文旨在从临床医学与职业医学角度，系统阐述铊中毒的毒理学机制、临床表现、诊断标准、治疗方案及关键预防控制措施，为相关从业人员、医疗机构及企业管理者提供科学、专业的实践参考。

   **一、 毒理学基础与中毒机制** 铊的理化性质与钾离子相似，在体内可竞争性抑制钾离子依赖的酶系（如Na⁺-K⁺-ATP酶），干扰细胞膜电位与能量代谢。其主要毒性机制包括： 1. **干扰离子平衡**：取代钾离子参与生理过程，破坏神经、肌肉细胞的电生理活动。 2. **与巯基结合**：与线粒体及细胞蛋白中的巯基（-SH）不可逆结合，抑制氧化磷酸化，导致ATP生成障碍，尤其对能量需求高的神经组织造成损害。 3. **影响毛发与皮肤**：干扰角蛋白中二硫键形成，导致中毒后2-3周出现特征性脱发（可累及头发、眉毛、腋毛等）。 4. **遗传毒性**：可能引起DNA损伤，但其致癌性在人类中尚未完全明确。

   **二、 临床表现与分期** 中毒症状的严重程度与剂量、暴露途径及个体差异密切相关。 * **急性中毒**：多见于误服或重大工业事故。潜伏期通常为12-24小时。早期表现为非特异性的胃肠道症状（恶心、呕吐、腹痛、腹泻，严重者可出现出血性胃肠炎）。随后（约2-5天）出现进行性、对称性的周围神经病变，表现为肢体远端灼痛、感觉异常、痛觉过敏，继而出现肌无力、腱反射减弱或消失。严重者可累及颅神经，出现眼肌麻痹、面瘫等。中枢神经系统受累表现为焦虑、失眠、幻觉、惊厥甚至昏迷。心血管系统可出现心律失常、高血压或低血压。 * **慢性中毒**：多见于长期低剂量职业或环境暴露。起病隐匿，早期表现为乏力、食欲减退、肢体麻木或疼痛、视力减退（视神经损害可导致视网膜炎、视神经萎缩）。特征性的束状脱发是慢性中毒的重要线索。还可出现指甲出现米氏线（Mees' lines）。 * **特征性体征**：除脱发外，部分患者可出现皮肤干燥、脱屑及手掌、足底角化过度。

   **三、 诊断与鉴别诊断** **诊断需结合明确的铊暴露史、典型的临床表现及实验室检查。** 1. **暴露史询问**：详细询问职业史（是否从事有色金属冶炼、合金制造、电子、光学玻璃、农药生产等）、生活环境及可能接触史。 2. **实验室检查**： * **生物标志物**：**尿铊测定**是诊断和评估暴露水平的最重要指标。24小时尿铊含量 > 5 μg/L（或μg/g肌酐）提示有过量暴露，> 20 μg/L具有诊断意义。血铊浓度波动较大，可作为辅助参考。 * **神经生理学检查**：肌电图（EMG）和神经传导速度（NCV）检查可早期发现亚临床的周围神经轴索损害。 * **其他辅助检查**：毛发、指甲中可检测到铊。腹部X线平片在误服早期可能发现不透X线的铊盐影。 3. **鉴别诊断**：需与吉兰-巴雷综合征、砷中毒、汞中毒、卟啉病、糖尿病性周围神经病变、其他原因引起的脱发等相鉴别。

   **四、 临床治疗原则** 治疗关键在于尽早终止暴露、促进排泄、对症支持及防治并发症。 1. **清除毒物**： * **经口中毒**：立即洗胃，使用1%碘化钠或1%碘化钾溶液可形成不溶性碘化铊。随后给予活性炭（可吸附铊）和导泻剂（如甘露醇、硫酸镁）。 * **皮肤污染**：立即脱去污染衣物，用大量肥皂水和清水彻底清洗皮肤。 2. **特效解毒与促排治疗**： * **普鲁士蓝（亚铁氰化铁）**：是目前国际公认的首选口服解毒剂。其在肠道内与铊离子结合形成不溶性复合物，随粪便排出，阻断“肠肝循环”。常规剂量为每日250 mg/kg（溶于20%甘露醇中），分2-4次口服。 * **血液净化**：对于重度急性中毒（特别是血铊浓度 > 100 μg/L）或肾功能不全者，应尽早进行血液灌流（HP）或血液透析（HD），两者联用效果更佳。可有效清除血中游离铊。 * **钾剂应用**：在充分进行促排治疗（已使用普鲁士蓝或进行血液净化）的前提下，可谨慎补充氯化钾，利用铊与钾的竞争性排泄原理，增加尿铊排出。但需严密监测血钾，避免因细胞内铊重新入血而致病情“反跳”。 3. **对症与支持治疗**： * **神经病变**：给予大剂量B族维生素（尤其是B1、B6、B12）、神经营养药物。疼痛剧烈者可酌情使用加巴喷丁、普瑞巴林等神经病理性疼痛药物。 * **支持治疗**：维持水、电解质及酸碱平衡，保护肝、肾功能，防治心律失常和呼吸衰竭。

   **五、 职业防护与公共卫生建议** 预防是控制铊危害的根本。 1. **工程控制**：生产场所应遵循“替代、隔离、通风”原则。尽可能使用无毒或低毒物质替代铊；生产过程密闭化、自动化；安装有效的局部排风装置。 2. **个人防护**：接触铊及其化合物的作业人员必须配备并正确使用符合标准的防护用品，包括防毒面具（针对粉尘或蒸气）、防护眼镜、橡胶手套、防护服等。严禁在工作场所进食、饮水和吸烟。 3. **健康监护**： * **上岗前体检**：排除神经系统、肝、肾及皮肤疾患的禁忌症。 * **在岗期间定期体检**：至少每年一次，重点包括神经系统检查、尿铊监测（作为生物监测指标）、肝肾功能及血常规检查。 * **应急体检**：发生意外泄漏或疑似中毒时，立即对相关人员进行检查和尿铊筛查。 4. **环境监测与管理制度**：定期对工作场所空气中铊浓度进行监测，确保符合国家职业接触限值（如中国PC-TWA为0.05 mg/m³）。建立严格的铊化合物保管、使用、废弃处理制度，防止流失和环境污染。 5. **教育培训与应急准备**：对从业人员进行充分的职业卫生培训，使其了解铊的危害、预防措施及中毒早期症状。制定并演练铊中毒事故应急预案，确保急救药品（如普鲁士蓝）和设备（如洗胃装置）的可用性。

   **结论** 铊中毒是一种可防可治但危害严重的疾病。临床医生应提高对急慢性铊中毒的识别能力，掌握以普鲁士蓝和血液净化为核心的综合治疗方案。用人单位则必须履行主体责任，建立并落实以工程控制、个体防护、健康监护和环境管理为核心的一体化职业危害防控体系，从源头杜绝中毒事件的发生，切实保障劳动者健康与安全。