**铊及其化合物中毒的临床诊疗与职业防护专家共识**

   **摘要** 铊（Thallium, Tl）是一种具有强烈神经毒性和细胞毒性的重金属元素，其单质及化合物在工业生产、科研及历史上曾作为药物等场景中均有应用。铊中毒，特别是职业性铊中毒及突发公共卫生事件中的群体中毒，病情隐匿、进展迅速且后果严重，对临床诊断与治疗构成严峻挑战。本文旨在从临床医学与职业卫生角度，系统阐述铊中毒的毒理学机制、临床表现、诊断标准、治疗方案及关键预防控制策略，为临床医师、职业卫生技术人员及相关管理人员提供基于循证医学的实践指导。

   **一、 毒理学基础与中毒机制** 铊的毒性主要源于其理化性质与钾离子（K⁺）相似。进入人体后，铊离子（Tl⁺）可竞争性取代钾离子，干扰依赖钾离子的关键生理过程，主要包括： 1. **干扰酶系统**：抑制Na⁺/K⁺-ATP酶活性，破坏细胞膜电位与离子平衡；干扰与硫基（-SH）结合的酶类（如丙酮酸激酶、琥珀酸脱氢酶）功能，影响能量代谢。 2. **破坏氧化磷酸化**：在线粒体中取代钾，导致氧化磷酸化解偶联，ATP生成减少。 3. **与蛋白及核酸结合**：与角蛋白中的巯基结合，影响毛发、指甲生长；干扰核糖体功能，抑制蛋白质合成。 4. **直接损伤组织**：对神经系统（尤其周围神经）、胃肠道、皮肤及毛囊、肝、肾等器官具有直接细胞毒性。

   吸收途径以消化道（误食、投毒）和呼吸道（职业吸入含铊粉尘、烟雾）为主，也可经完整皮肤少量吸收。铊在体内分布广泛，半衰期长，主要经肾脏和肠道排泄。

   **二、 临床表现与分期** 中毒症状的严重程度与剂量、暴露途径及个体差异相关。典型临床表现具有时序性： * **急性期（暴露后数小时至数日）**：以非特异性胃肠道症状为主，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻（可呈血性），严重者可出现代谢性酸中毒。常伴有肢体远端感觉异常或疼痛。 * **亚急性/慢性期（暴露后数日至数周）**：特征性三联征逐渐显现： 1. **痛性多发性周围神经病**：表现为从足底开始的剧烈灼痛、感觉过敏或感觉异常，呈手套-袜套样分布，随后可出现肌无力、反射减弱或消失。 2. **脱发**：通常在中毒后2-3周出现，可累及头发、眉毛、腋毛等，为铊中毒的典型标志之一，但非必需症状。 3. **皮肤及指甲改变**：可出现米氏线（Mees' lines）、皮肤干燥、角化过度。 * **严重中毒**：可累及中枢神经系统，出现谵妄、惊厥、昏迷；心血管系统受累可出现心律失常、高血压或低血压；呼吸肌麻痹可导致呼吸衰竭。肝肾功能损害亦常见。

   **三、 诊断与鉴别诊断** 诊断需结合明确的或可疑的铊暴露史、典型的临床表现及实验室检查。 1. **实验室确诊依据**： * **生物样本铊浓度测定**：尿铊浓度 > 5 μg/L（或μg/g肌酐）具有提示意义，> 20 μg/L支持诊断。血铊浓度在急性期早期有参考价值（> 5 μg/L）。毛发、指甲铊含量测定可用于回顾性诊断。 * **辅助检查**：神经电生理检查（肌电图、神经传导速度）可早期发现轴索性周围神经病变。心电图可能显示T波改变、心律失常。 2. **鉴别诊断**：需与吉兰-巴雷综合征、砷中毒、汞中毒、卟啉病、肉毒中毒、其他原因引起的多发性神经病及脱发性疾病相鉴别。

   **四、 治疗原则与方案** 治疗强调早期、综合、序贯，核心在于减少吸收、加速清除、对症支持及使用特异性解毒剂。 1. **终止暴露与减少吸收**：立即脱离污染环境。经口中毒者，可予活性炭（对铊有较好吸附作用）灌胃，必要时洗胃。皮肤污染者立即用清水和肥皂彻底清洗。 2. **加速清除**： * **强化利尿**：在充分水化、保证肾功能的前提下，使用呋塞米等利尿剂，但需密切监测电解质。 * **血液净化**：对于重度中毒、血/尿铊浓度极高或肾功能不全者，血液灌流（HP）联合血液透析（HD）是清除血铊最有效的方法，应尽早实施并可能需要多次进行。 3. **特异性解毒/促排治疗**： * **普鲁士蓝（亚铁氰化铁）**：是目前国际公认的首选口服促排剂。其机制是在肠道内与铊离子形成不溶性复合物，随粪便排出，阻断肠肝循环。常规剂量为每日250 mg/kg（溶于水或甘露醇中），分2-4次口服，疗程根据病情及尿铊水平决定。 * **氯化钾**：在严密监护下，小剂量补充氯化钾可能利用铊与钾的竞争关系，动员组织中的铊入血，从而利于血液净化清除，但使用不当有加重神经症状的风险，需慎用。 4. **对症与支持治疗**： * **神经病理性疼痛**：使用加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药等药物控制。 * **营养神经**：补充B族维生素（如甲钴胺）。 * **呼吸支持**：出现呼吸肌麻痹时，及时给予机械通气。 * **保护肝肾功能**，维持水、电解质及酸碱平衡。

   **五、 职业防护与公共卫生管理** 预防是应对铊中毒的根本。 1. **工程控制与源头替代**：在可能的情况下，寻找无毒或低毒物质替代铊及其化合物。生产流程密闭化、自动化，配备有效的局部通风排毒装置。 2. **个人防护装备（PPE）**：接触铊作业人员必须配备并正确使用防毒面具（针对铊烟尘）、防护眼镜、防化服、手套等，并严格执行穿戴和脱卸程序，防止皮肤接触和呼吸道吸入。 3. **职业健康监护**： * **上岗前体检**：排除职业禁忌症。 * **在岗期间定期体检**：应包括神经系统检查、尿铊或血铊生物监测（作为接触指标）、肝肾功能、神经肌电图等。建立职业健康监护档案。 * **应急健康检查**：发生意外泄漏或疑似中毒时立即进行。 4. **安全教育与应急演练**：对从业人员进行铊危害、防护知识和应急处理措施的强制性培训。制定并演练铊泄漏、中毒事故的应急预案。 5. **环境监测与管理**：定期对工作场所空气中铊浓度进行监测，确保符合国家职业接触限值要求。规范含铊废物的收集、储存、运输与处置，防止环境污染。

   **结论** 铊中毒是一种可防、可治但危害严重的疾病。临床工作者应提高对铊中毒，特别是非典型和慢性中毒的警惕性，掌握其诊断要点与治疗规范。在职业卫生领域，必须建立并严格执行以工程控制、个体防护、健康监护和应急准备为核心的综合防控体系，最大限度降低职业性铊中毒风险，保障劳动者健康与安全。