**铊及其化合物中毒的临床诊疗与职业防护实践**

   **摘要：** 铊（Thallium, Tl）是一种高毒性的稀有金属元素，其单质及化合物（如硫酸铊、醋酸铊）可通过消化道、呼吸道及完整皮肤吸收，在职业暴露或意外事件中导致急、慢性中毒。本文基于临床实践与职业医学经验，系统阐述铊中毒的毒理学机制、临床表现、诊断要点、治疗方案及关键预防策略，旨在为相关从业人员及医疗机构提供科学、专业的参考。

   **一、 毒理学机制与暴露途径**

   铊的毒性作用主要源于其与钾离子的理化性质相似。进入机体后，铊离子可竞争性取代钾离子，干扰依赖钾离子的关键生理过程，如神经冲动的传导、酶系统活性（特别是与硫基结合的酶）以及蛋白质合成。铊在体内分布广泛，半衰期长，易在毛发、肾脏、神经系统等组织中蓄积，造成多系统损害。

   职业性暴露主要发生于铊的开采、冶炼、合金制造、电子工业（半导体、红外光学材料）、化工（催化剂、颜料生产）及杀虫剂/灭鼠剂制造等环节。非职业性中毒则多见于误食被铊污染的食品、水源或含铊物质。

   **二、 临床表现与分期**

   1. **急性中毒：** 多见于短期内大量摄入。潜伏期通常为12-24小时。早期表现为非特异性的胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻（可呈血性）。随后（约2-5天）出现特征性的进行性、对称性周围神经病变，以下肢为主，表现为烧灼样疼痛、感觉异常、肌无力，严重者可累及颅神经及呼吸肌。脱发是铊中毒的经典标志之一，常于中毒后1-3周出现，但并非必发症状。其他表现包括心肌损伤、肝功能异常、皮肤色素沉着（指甲可出现Mees纹）及精神症状。 2. **慢性中毒：** 多见于长期低剂量职业暴露。起病隐匿，早期症状不典型，可表现为乏力、食欲减退、肢体麻木、疼痛、视力减退（视神经损害）、脱发及轻度精神障碍。易被误诊为其他神经性或功能性疾病。

   **三、 诊断与鉴别诊断**

   诊断需结合明确的铊暴露史、典型的临床表现及实验室检查。

   1. **关键实验室检查：** * **生物样本铊浓度测定：** 尿铊浓度是诊断和评估暴露水平的最直接指标。尿铊 > 5 μg/L 提示过量暴露，> 20 μg/L 具有诊断意义。血铊浓度反映近期暴露，毛发和指甲铊含量可用于评估慢性暴露或追溯中毒史。 * **神经生理学检查：** 肌电图（EMG）和神经传导速度（NCV）检查可客观证实周围神经轴索性损害。 * **其他辅助检查：** 包括肝肾功能、心肌酶谱、心电图、视野检查等，用于评估多器官功能状态。

   2. **鉴别诊断：** 需与吉兰-巴雷综合征、砷中毒、铅中毒、卟啉病、糖尿病性周围神经病变、其他原因引起的脱发等疾病相鉴别。

   **四、 治疗原则与方案**

   治疗强调早期、综合、序贯，核心在于减少吸收、加速清除、对症支持及神经修复。

   1. **急性期处理：** * **清除毒物：** 经口中毒者立即催吐，并用1%碘化钠或活性炭溶液洗胃，随后给予导泻。皮肤污染者立即用清水彻底冲洗。 * **血液净化：** 对于重度急性中毒（特别是血/尿铊浓度极高或肾功能不全者），血液灌流（HP）或血液透析（HD）是迅速清除血中铊的有效手段，应尽早实施。 * **特效解毒剂（促排治疗）：** * **普鲁士蓝（亚铁氰化铁）：** 是目前国际公认的首选口服促排剂。其在肠道内与铊离子结合形成不溶性复合物，随粪便排出，阻断“肠肝循环”。常用剂量为每日250 mg/kg（分2-4次），溶于甘露醇或山梨醇溶液中口服。 * **氯化钾：** 在严密监护下，适当补充氯化钾可利用铊与钾的竞争关系，动员组织中的铊进入血液，从而增强肾脏排泄和血液净化的效果。但需警惕高钾血症风险，尤其肾功能不全者慎用。 * **对症支持治疗：** 包括镇痛（可使用加巴喷丁、普瑞巴林等神经性疼痛药物）、营养神经（B族维生素、甲钴胺等）、保护重要脏器功能、维持水电解质平衡及呼吸支持等。

   2. **恢复期与慢性期管理：** 以神经康复治疗为主，包括物理治疗、作业治疗、针灸及长期营养神经药物支持。定期随访评估神经功能恢复情况。

   **五、 职业防护与健康监护实践要点**

   预防是应对铊中毒最根本、最经济的策略。

   1. **工程控制与管理：** * **源头替代：** 在工艺可行的前提下，寻找无毒或低毒物质替代铊及其化合物。 * **密闭与通风：** 生产和使用铊的工序应在密闭设备中进行，并配备有效的局部排风装置，保持工作场所空气中铊浓度低于国家职业接触限值（OELs）。 * **明确标识与分区管理：** 对含铊物料、设备、废弃物进行清晰标识，划定潜在污染区域，限制无关人员进入。

   2. **个体防护装备（PPE）：** * 根据暴露风险，为作业人员配备符合标准的防护服、防护手套、防护鞋及防护眼镜。 * 在可能产生铊尘、铊烟的工作场所，必须佩戴有效的防颗粒物呼吸器（如N95或更高级别）。 * 严禁在工作场所饮食、吸烟，下班后必须彻底淋浴、更衣。

   3. **职业健康监护：** * **上岗前体检：** 排除有神经系统、肝肾脏器疾病及严重皮肤病的从业者。 * **在岗期间定期体检：** 建议每半年至一年进行一次，重点包括神经系统检查、尿铊浓度监测、肝肾功能、血常规及神经肌电图筛查。建立个人职业健康监护档案。 * **健康教育与培训：** 定期对从业人员进行铊危害知识、防护技能、应急处理流程的培训，提高其自我防护意识和能力。 * **环境监测：** 定期对工作场所空气、地面、设备表面的铊浓度进行监测，确保符合卫生标准。

   **结论：** 铊中毒是一种可防、可治但后果严重的疾病。成功的临床救治依赖于早期识别、准确诊断和及时的综合干预。而对于企业而言，建立并严格执行以工程控制为核心，辅以有效的个体防护和系统的职业健康监护为一体的综合防控体系，是预防职业性铊中毒发生的根本保障。医务人员与企业安全健康管理者需密切协作，共同提升对铊危害的认知与应对能力。