**砷化氢中毒的临床管理、职业防护与系统性防控策略**

   **摘要** 砷化氢（AsH₃）是一种具有强烈溶血毒性的无色气体，常见于有色金属冶炼、半导体制造及某些化工生产过程中。急性砷化氢中毒起病急骤、病情危重，以急性血管内溶血、急性肾功能衰竭为主要临床特征，具有较高致死率。本文从职业卫生与临床医学相结合的角度，系统阐述砷化氢中毒的病理生理机制、临床诊治要点，并重点论述工作场所的系统性防控策略，包括工程控制、个体防护与健康监护，旨在为职业卫生管理及临床救治提供科学、规范的实践参考。

   **一、 病理生理与临床特征** 砷化氢经呼吸道吸入后，迅速与红细胞内的血红蛋白结合，引起血红蛋白变性，形成砷-血红蛋白复合物及砷的氧化物，导致红细胞膜钠-钾泵功能障碍，红细胞内渗透压升高，细胞肿胀破裂，发生急性血管内溶血。大量血红蛋白、红细胞碎片及砷化物经肾小球滤过，可堵塞肾小管，并直接损伤肾小管上皮细胞，引发急性肾小管坏死，是导致急性肾功能衰竭的核心机制。

   临床过程可分为三期： 1. **潜伏期**：通常为数小时至24小时，接触浓度越高，潜伏期越短。此期可无明显症状或仅感轻度乏力、头晕。 2. **溶血期**：典型表现为突发性畏寒、高热、腰背部及腹部剧烈疼痛，随即出现酱油色尿（血红蛋白尿），伴有黄疸、贫血进行性加重。实验室检查可见血红蛋白浓度急剧下降，血浆游离血红蛋白显著升高，血清间接胆红素升高，尿潜血强阳性而镜检红细胞不多（血红蛋白尿特征）。 3. **多器官功能损害期**：以急性肾功能衰竭最为突出，表现为少尿、无尿、氮质血症、电解质紊乱及代谢性酸中毒。严重者可合并肝脏损害、心肌损伤、中枢神经系统功能障碍，甚至出现多器官功能衰竭。

   **二、 诊断与临床救治原则** 诊断主要依据明确的职业性砷化氢接触史、典型的急性血管内溶血临床表现及相应的实验室检查结果。需注意与其它原因引起的溶血（如G6PD缺乏症、自身免疫性溶血、其它化学物中毒）及急性肾小球肾炎等疾病相鉴别。

   临床救治强调“早、快、综合”的原则： 1. **立即脱离接触**：迅速将患者移离中毒现场至空气新鲜处，保持安静、卧床休息。 2. **早期血液净化治疗**：对于中重度中毒患者，应尽早进行血液净化治疗。血液灌流可有效清除血液中的砷化物及游离血红蛋白，连续性肾脏替代治疗（CRRT）能稳定清除炎症介质、维持内环境稳定，是防治急性肾功能衰竭的关键措施。当符合指征时，应及时进行血液透析。 3. **对症与支持治疗**： * **碱化尿液**：早期足量使用碳酸氢钠，维持尿液pH>7.5，以减少血红蛋白在肾小管内沉积。 * **抗氧化与保护细胞膜**：可使用大剂量维生素C、维生素E、还原型谷胱甘肽等。糖皮质激素（如地塞米松、甲泼尼龙）可早期、短程应用，以抑制溶血反应、减轻炎症损伤。 * **纠正贫血**：根据贫血程度，酌情输注洗涤红细胞，但需警惕加重肾脏负担。 * **保护重要脏器功能**：监测并维护心、肝、脑功能，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。 4. **驱砷治疗**：急性期以对症和支持治疗为主，待溶血基本控制、肾功能有所恢复后，可考虑使用二巯丙磺钠等巯基类络合剂驱排体内结合的砷，但需注意其对肾功能的潜在影响，宜小剂量开始，密切监测。

   **三、 职业场所系统性防控策略** 预防是应对砷化氢中毒的根本。必须建立并严格执行以工程控制为核心，结合个体防护与健康管理的综合性防控体系。

   1. **工程控制与工艺革新**： * 优先采用无毒或低毒物料替代可能产生砷化氢的原料。 * 生产过程尽可能密闭化、自动化，避免开放式操作。 * 在可能产生砷化氢的设备或区域（如酸与含砷金属反应处、检修点）设置局部排风装置，确保通风良好，并将废气引至净化系统处理。 * 安装砷化氢气体泄漏自动监测报警装置，设定合理的报警阈值（通常低于职业接触限值），并与应急通风系统联动。

   2. **个体防护装备（PPE）的规范配置与使用**： * 在无法通过工程措施将空气中有害物浓度控制在安全水平以下时，必须为作业人员配备有效的呼吸防护用具。接触高浓度或进入密闭空间等高风险环境时，应选用正压式空气呼吸器（SCBA）或长管供气式呼吸器。 * 同时配备相应的防化服、防护手套和护目镜，防止皮肤和眼睛接触。 * 必须对员工进行PPE正确选择、使用、维护和局限性的全面培训，并确保其遵守佩戴规程。

   3. **职业健康监护与管理**： * **上岗前体检**：排除患有明显溶血性疾病（如蚕豆病）、严重肾脏疾病、慢性肝病等职业禁忌证的人员。 * **在岗期间定期体检**：检查项目应包括血常规（重点关注网织红细胞、红细胞形态）、尿常规、肾功能（血肌酐、尿素氮）、肝功能及尿砷定量等。体检周期可根据接触风险设定，通常为每年一次。 * **应急健康监护**：发生意外泄漏或接触事件后，即使无症状，也应对所有可能接触者进行至少48小时的医学观察，并进行相应的血液和尿液检查。 * **建立健康监护档案**：动态记录员工的职业接触史和健康状况，为风险评估和疾病早发现提供依据。

   4. **应急预案与培训教育**： * 制定详细、可操作的砷化氢泄漏与中毒事故专项应急预案，明确报告流程、疏散路线、现场处置方法和医疗救援渠道。 * 定期组织全员应急演练，确保每位员工了解砷化氢的特性、危害、防护措施及自救互救知识。 * 强化安全文化教育，提升从业人员，特别是高风险岗位员工的风险意识和安全操作技能。

   **结论** 砷化氢中毒是一种可防可控但危害极大的职业性急症。其防治需要职业卫生、临床医学、安全管理等多学科协作。通过实施以工程技术措施为首要防线，辅以规范的个人防护和系统的健康监护，能够最大程度降低接触风险。一旦发生中毒，迅速脱离接触、早期识别并启动以血液净化为核心的综合救治方案，是改善预后、降低死亡率的关键。持续的风险评估、工艺改进和人员培训是构建长效预防机制的核心要素。