**砷化氢中毒的临床识别与处置要点：一项基于职业暴露特点的专业综述**

   砷化氢（Arsine, AsH₃）是一种具有强烈溶血毒性的无色、带大蒜气味的气体，是已知毒性最强的砷化合物之一。其中毒通常为急性、亚急性职业暴露所致，病情进展迅猛，临床后果严重。本文旨在从职业医学与急诊医学角度，系统阐述砷化氢中毒的关键临床特征、病理机制及处置原则，为相关行业从业人员及临床工作者提供专业参考。

   **一、 毒理学机制与暴露源** 砷化氢的毒性主要源于其与红细胞内血红蛋白的结合能力。进入血液后，砷化氢迅速氧化，释放出元素砷及氢离子，直接破坏红细胞膜结构和细胞内谷胱甘肽等抗氧化系统，导致急性血管内溶血。溶血产物（如游离血红蛋白、砷-血红蛋白复合物、红细胞碎片）可堵塞肾小管，并诱发血红蛋白尿，是导致急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）乃至急性肾衰竭（Acute Renal Failure, ARF）的核心病理环节。 职业暴露常见于以下场景：有色金属（特别是含砷杂质的有色金属，如铅、铜、锌）的冶炼、酸洗、电解或回收过程；半导体工业中硅烷等气体的生产与使用；化工生产中某些含砷化合物遇酸或遇水产生砷化氢的意外反应；以及密闭空间作业如船舱、储罐的清理等。

   **二、 临床分期与核心表现** 中毒临床表现具有典型的时序性，可分为三期： 1. **潜伏期**：通常为数小时，与吸入浓度呈负相关。此期可无明显症状或仅感轻微头痛、乏力、恶心。 2. **溶血期**：为特征性阶段。表现为突发性畏寒、高热、剧烈腰腹部疼痛、酱油色或深褐色尿（血红蛋白尿）。体检可见明显黄疸，皮肤可呈古铜色。实验室检查提示严重血管内溶血：血红蛋白浓度急剧下降，血浆游离血红蛋白显著升高，间接胆红素升高，结合珠蛋白消失，尿潜血强阳性而镜检红细胞不多（血红蛋白尿症）。外周血涂片可见红细胞碎片、 Heinz小体。 3. **多器官功能损害期**：以急性肾损伤最为突出和危险。由于大量血红蛋白管型堵塞肾小管及肾脏缺血，患者迅速出现少尿、无尿，血肌酐、尿素氮进行性升高，电解质紊乱（如高钾血症），代谢性酸中毒。严重者可合并肝损伤、心肌损伤、中枢神经系统抑制甚至弥漫性血管内凝血（DIC）。

   **三、 诊断与鉴别诊断** 诊断依赖于明确的职业暴露史、典型的临床表现及实验室证据。关键诊断依据包括： * **暴露史调查**：详细询问工作环境、工艺流程、事故经过。 * **三联征**：腹痛、血红蛋白尿、黄疸。 * **实验室确诊**：证实存在急性血管内溶血及肾功能损害。尿砷含量在急性期后可显著升高，但早期诊断价值有限。需注意与其它原因引起的急性溶血（如G6PD缺乏症急性发作、其它化学物中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿等）及能引起腹痛、肾损伤的急腹症相鉴别。

   **四、 紧急处置与临床管理原则** 治疗核心在于迅速终止暴露、积极对症支持、尤其是保护肾功能和纠正溶血并发症。 1. **现场急救与脱离暴露**：立即将患者移至空气新鲜处，保持安静与保暖。救护人员需做好自身呼吸防护。 2. **早期血液净化干预**：一旦确诊或高度怀疑，应尽早启动血液净化治疗。**连续性肾脏替代治疗（CRRT）或血浆置换（TPE）是核心救治手段**。CRRT能持续清除溶血产物、炎症介质，稳定内环境，为肾功能恢复创造条件。TPE可直接快速清除血浆中的游离血红蛋白、砷-血红蛋白复合物及部分毒素。 3. **对症支持治疗**： * **碱化尿液**：早期足量使用碳酸氢钠，维持尿pH > 7.5，以减少血红蛋白在肾小管内沉积。 * **抗氧化治疗**：大剂量维生素C、维生素E等可能有助于减轻氧化损伤。 * **纠正贫血**：根据贫血程度及心功能状况，酌情输注洗涤红细胞。需注意避免在溶血高峰期加重肾脏负担。 * **防治急性肾衰竭**：严格管理液体出入量，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。必要时进行透析治疗。 * **螯合剂使用**：二巯丙磺钠或二巯丁二酸钠等巯基类螯合剂对砷化氢中毒的解毒效果存在争议，一般不作为主要治疗手段，需在专科医生评估后谨慎使用。 4. **长期随访**：幸存者需监测肾功能恢复情况，部分患者可能遗留慢性肾脏病。神经系统、肝脏等远期影响也需关注。

   **五、 职业预防策略** 预防至关重要，应遵循三级预防原则： * **工程控制**：改进工艺，实现自动化、密闭化操作，安装有效的局部排风装置。 * **监测与预警**：在工作场所安装砷化氢气体检测报警仪。 * **个人防护**：在无法完全避免暴露的环境中，必须佩戴符合标准的正压式空气呼吸器或长管呼吸器，穿戴防护服。 * **安全教育与应急预案**：对从业人员进行系统性的职业卫生培训，使其了解砷化氢的特性、危害、症状及应急逃生、自救互救措施。制定并演练专项应急预案。

   **总结** 砷化氢中毒是一种起病急、病情重、以急性血管内溶血和继发性急性肾损伤为特征的严重职业中毒。临床医生及职业卫生工作者应高度警惕其特殊的暴露背景和典型的三联征表现。救治成功的关键在于早期识别、迅速脱离暴露，并立即启动以血液净化为中心的综合支持治疗。根本出路在于严格落实以工程技术措施为核心的综合预防策略，从源头上杜绝中毒事件的发生。