**砷化氢急性职业中毒的临床处置与预防策略：基于成功救治案例的分析**

   **摘要** 砷化氢是一种具有强烈溶血毒性的无色气体，常见于有色金属冶炼、酸处理含砷金属、乙炔生产及某些化工过程中。其职业性急性中毒起病急骤、病情凶险，死亡率高，是职业病防治的重点之一。本文结合临床成功救治案例，系统阐述砷化氢中毒的病理机制、临床特征、关键救治措施以及核心预防策略，旨在为相关企业及职业卫生工作者提供专业、科学的指导。

   **一、 砷化氢中毒的毒理学机制与临床进程** 砷化氢（AsH₃）经呼吸道吸入后，迅速与红细胞内的血红蛋白结合，形成砷-血红蛋白复合物，并抑制红细胞内谷胱甘肽过氧化物酶的活性，导致红细胞膜脂质过氧化，细胞膜稳定性遭到破坏。这一过程引发急性血管内溶血，大量红细胞在短时间内崩解。

   溶血后产生的游离血红蛋白与砷-血红蛋白复合物共同经肾小球滤过，在肾小管内形成血红蛋白管理，堵塞肾小管；同时，溶血产物及砷化物对肾小管上皮细胞的直接毒性作用，可导致急性肾小管坏死。因此，**急性溶血性贫血**和**急性肾功能衰竭**是砷化氢中毒最突出、最致命的临床表现。

   临床进程通常分为三个阶段： 1. **潜伏期**：接触后数小时至24小时，症状不明显或仅有轻度乏力、头晕。 2. **溶血期**：突发寒战、高热、剧烈腰腹部疼痛、酱油色尿（血红蛋白尿）。实验室检查可见血红蛋白浓度急剧下降，血浆游离血红蛋白显著升高，血清总胆红素及间接胆红素升高，尿潜血强阳性而镜检红细胞不多（血红蛋白尿特征）。 3. **多器官功能损害期**：以急性肾衰竭为核心，表现为尿量进行性减少甚至无尿，氮质血症、电解质紊乱（如高钾血症）、代谢性酸中毒。严重者可并发肝损害、心肌损伤、中枢神经系统症状，甚至出现多器官功能衰竭。

   **二、 关键性临床救治措施：基于成功案例的要点分析** 成功救治案例的核心在于 **“早识别、早阻断、早支持”**。

   1. **立即终止暴露与生命支持**：迅速将患者移离中毒现场，转移至空气新鲜处，保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧。建立静脉通道，进行心电、血压、血氧饱和度及尿量监测。 2. **强化利尿与碱化尿液**：在肾功能尚未完全衰竭时，尽早、足量补液，并静脉输注碳酸氢钠以碱化尿液（维持尿pH>7.5）。此举可增加血红蛋白在尿中的溶解度，减少血红蛋白管理形成，保护肾功能。同时应用呋塞米等利尿剂，维持足够的尿量。 3. **血液净化疗法的决定性作用**：一旦出现急性肾衰竭迹象或严重溶血，应毫不犹豫地启动血液净化治疗。 * **血液灌流（HP）**：早期应用可有效吸附血液中的砷化物及部分溶血产物，减轻毒物负荷。 * **连续性肾脏替代治疗（CRRT）或血浆置换（PE）**：能持续、平稳地清除炎症介质、游离血红蛋白、胆红素及小分子毒素，纠正电解质紊乱，为肾功能恢复创造内环境。对于极重度溶血者，血浆置换能快速清除血浆中的游离血红蛋白和砷-蛋白复合物。 * **间歇性血液透析（IHD）**：用于纠正严重的氮质血症、高钾血症和酸中毒。 临床常根据病情采用“血液灌流+连续性血液净化”或“血浆置换+连续性血液净化”的联合模式，这是成功救治危重病例的关键。 4. **对症与支持治疗**： * **纠正贫血**：根据贫血严重程度，酌情输注洗涤红细胞，但需注意避免在溶血高峰期加重肾脏负担。 * **保护脏器功能**：应用护肝、营养心肌、改善循环等药物。 * **解毒剂的应用**：二巯丙磺钠或二巯丁二酸钠等巯基类药物可与体内砷离子结合，形成稳定络合物经尿排出。但其对砷化氢中毒所致溶血和肾损害的直接逆转作用有限，应作为综合治疗的组成部分，早期、短程使用。

   **三、 职业性砷化氢中毒的预防与早期识别策略** 预防是根本，早期识别是挽救生命的关键。

   **（一） 工程控制与工艺革新** 1. **替代与密闭**：尽可能使用无砷原料。对产生砷化氢的工序（如酸洗、湿法冶炼）实行密闭化、自动化操作，并设置局部排风装置。 2. **监测与报警**：在工作场所安装砷化氢气体自动监测报警仪，设定合理的报警阈值（通常立即威胁生命和健康的浓度IDLH为6 ppm，应远低于此值设定预警线）。

   **（二） 管理措施与个体防护** 1. **制定严格操作规程**：明确含砷物料处理、设备检修、废弃酸液处置等环节的安全步骤，严禁违规操作。 2. **配备有效防护装备**：在可能接触砷化氢的作业环境中，必须配备并强制使用符合标准的全面罩正压式空气呼吸器或长管呼吸器，以及相应的防化服、手套、眼镜。 3. **设置应急设施**：现场应配备冲淋洗眼装置、急救药箱，并确保通道畅通。

   **（三） 健康监护与早期识别** 1. **职业健康检查**： * **上岗前检查**：排除患有溶血性疾病、严重肾脏疾病、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症等职业禁忌证的劳动者。 * **在岗期间定期检查**：重点包括血常规（关注红细胞形态、血红蛋白）、网织红细胞计数、尿常规（关注尿潜血、尿胆原）及肾功能检查。对于高风险岗位，可缩短检查周期。 2. **症状监测与教育培训**： * 对作业人员进行强制性培训，使其熟知砷化氢的毒性、泄漏征兆（常有大蒜样气味，但不可依赖嗅觉）、早期中毒症状（特别是突发乏力、腰痛、畏寒、尿色加深）。 * 建立“同伴监督”和“症状报告”制度，任何人员出现可疑症状，应立即停止工作，报告并就医检查。**“酱油色尿”是必须立即启动医疗救援的明确警报信号。**

   **结论** 砷化氢急性职业中毒是可防可治的。企业必须将预防置于首位，通过工程技术、严格管理和有效防护构建第一道防线。同时，强化作业人员的职业卫生培训与健康监护，提升对早期症状的警觉性。一旦发生或疑似中毒，医疗救治应争分夺秒，核心在于迅速脱离接触、积极防治溶血、并尽早、积极地应用包括血液净化在内的综合治疗手段，以最大限度地降低死亡率、改善预后。本案例研究提示，一套结合了完善预防体系与高效应急救治流程的综合方案，是应对此类高风险职业危害的成功保障。