**羰基镍中毒的临床认知与管理要点**

   羰基镍（Nickel Carbonyl, Ni(CO)₄）是一种在特定工业领域（如冶金、化工、石油精炼及电子制造）可能接触到的剧毒物质。其常温下为无色液体，易挥发，毒性极高，主要经呼吸道吸入，亦可经皮肤吸收。急性中毒起病急骤，可导致多器官功能损害，甚至死亡；慢性接触则与呼吸系统及肿瘤风险增加相关。以下从临床医学与职业卫生角度，系统阐述羰基镍中毒的关键认知与管理要点。

   **一、 毒理学机制与临床分期** 羰基镍的毒性源于其双重作用机制。首先，其本身对呼吸道黏膜具有直接刺激作用。更重要的是，羰基镍进入体内后，可分解释放出镍离子（Ni²⁺）和一氧化碳（CO）。镍离子能抑制多种含巯基的酶系统，干扰细胞代谢，引起组织缺氧、水肿及坏死，尤其对肺、脑、肝、肾等代谢旺盛器官损害显著。一氧化碳则与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，加重全身性缺氧。 典型急性中毒临床过程可分为两期： 1. **初期（刺激期）：** 吸入后即刻或数分钟内出现头晕、头痛、乏力、步态不稳、胸闷、咳嗽、恶心等非特异性症状，类似“金属烟热”或感冒，此期症状可能在数小时内暂时缓解，易被忽视而延误诊治。 2. **迟发期（肺水肿及全身损害期）：** 经过数小时至36小时（通常12-36小时）的潜伏期后，病情突然加重，出现化学性肺炎、非心源性肺水肿的典型表现，如剧烈咳嗽、咳粉红色泡沫痰、呼吸困难、发绀、肺部广泛湿啰音。严重者可并发急性呼吸窘迫综合征、心肌损害、肝功能异常、肾功能衰竭及中枢神经系统损伤，危及生命。

   **二、 诊断依据与鉴别诊断** 诊断需结合明确的羰基镍接触史、典型的临床表现及实验室检查。 1. **职业接触史调查：** 详细询问工作环境、工艺流程、事故经过及个人防护情况至关重要。 2. **临床表现：** 关注上述双期临床经过，特别是潜伏期后出现的急性肺损伤表现。 3. **实验室与辅助检查：** * **生物标志物：** 血镍、尿镍浓度显著升高是重要的接触与吸收指标。急性中毒者尿镍常超过500 μg/L（参考值<10 μg/L）。需动态监测。 * **血气分析：** 显示低氧血症、呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒。 * **胸部影像学：** X线或CT可见符合化学性肺水肿的弥漫性浸润阴影，从肺门向外扩散，呈“蝴蝶翼”状或“白肺”改变。 * **其他：** 心电图可能提示心肌缺血或损伤；肝肾功能、心肌酶谱可能异常。 4. **鉴别诊断：** 需与刺激性气体（如光气、氮氧化物）中毒、心源性肺水肿、重症肺炎、其他金属烟热等相鉴别。接触史和血/尿镍检测是关键鉴别点。

   **三、 急救与治疗原则** 治疗强调迅速脱离接触、早期干预、对症支持及驱镍治疗。 1. **现场急救与早期处理：** 立即将患者移至空气新鲜处，保持安静、保暖。即使症状轻微，也必须严格卧床观察至少48小时，以防迟发性肺水肿。立即脱去污染衣物，用大量清水冲洗污染皮肤。保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧。 2. **防治肺水肿与ARDS：** 此为治疗核心。早期、足量、短程应用糖皮质激素（如甲泼尼龙）以减轻炎症反应和毛细血管通透性。合理使用利尿剂、支气管解痉剂。出现严重低氧血症时，及时采用无创或有创机械通气，遵循ARDS肺保护性通气策略。 3. **驱镍治疗：** 首选金属络合剂。二乙基二硫代氨基甲酸钠（Na-DDC，商品名依地酸钠）是特效解毒剂。应尽早使用，它能与镍离子形成无毒的络合物经肾排出。用法需根据病情严重程度个体化制定，通常静脉给药，疗程视尿镍下降情况而定。用药期间需监测肝肾功能。 4. **对症与支持治疗：** 保护重要脏器功能。包括维持水、电解质及酸碱平衡，营养支持，防治继发感染，保护心肌、肝脏和肾脏功能。高压氧治疗对合并一氧化碳中毒成分可能有益。

   **四、 预防与职业健康监护** 预防是根本，需采取综合性措施。 1. **工程控制：** 生产流程密闭化、自动化，加强工作场所通风排气，安装有效的报警装置。 2. **个人防护：** 进入可能存在高浓度羰基镍的环境，必须佩戴正压式空气呼吸器（SCBA）和相应的化学防护服。常规作业时也需使用有效的防毒面具。 3. **职业健康监护：** 对接触工人进行上岗前、在岗期间及离岗时的健康检查。重点检查项目包括详细的内科、神经系统检查，胸部X线，肺功能，以及尿镍或血镍的生物学监测。建立健康监护档案。 4. **安全教育与应急预案：** 对从业人员进行充分的职业危害知识、安全操作规程和急性中毒现场自救互救技能培训。制定并演练切实可行的事故应急救援预案。

   **总结** 羰基镍中毒是一种可防可治但危险性极高的职业性急症。临床医生与职业卫生工作者需充分认识其“潜伏-突袭”的临床特点，保持高度警惕。早期识别、迅速脱离接触、严密医学观察、及时应用糖皮质激素及特异性驱镍剂是改善预后的关键。最终，通过强化工程技术防护、严格个人防护装备使用和系统的职业健康监护，从源头上杜绝中毒事件的发生，是保障相关行业从业人员健康的根本途径。