**三硝基甲苯（TNT）职业性中毒的临床认知与防控要点**

   三硝基甲苯（Trinitrotoluene, TNT）作为一种重要的化工原料及炸药组分，在军事、采矿、建筑及某些化工生产领域广泛应用。其可通过呼吸道、皮肤及消化道吸收，主要损害血液系统、肝脏、眼睛及神经系统，具有明确的职业健康风险。从业人员及职业卫生管理者需对其毒性机制、临床表现及防控策略具备系统性认知。以下从临床医学与职业医学角度，阐述十个关键要点。

   **1. 毒物代谢与主要靶器官** TNT进入人体后，主要在肝脏代谢，其代谢产物（如硝基苯衍生物）是致毒的关键。这些产物可导致高铁血红蛋白血症，使血红蛋白失去携氧能力，引起组织缺氧。同时，TNT及其代谢物对肝细胞有直接毒性，可导致中毒性肝病；对晶状体有特殊亲和力，可诱发中毒性白内障；长期接触还可引起再生障碍性贫血等血液系统损害。

   **2. 接触途径与职业暴露场景** 职业暴露主要经呼吸道吸入其粉尘或蒸气，以及经完整或受损皮肤吸收。在TNT的制造、粉碎、配料、装药、包装及废旧弹药处理等工序中，暴露风险最高。潮湿环境会加剧皮肤吸收。因此，识别高风险工序是预防的首要步骤。

   **3. 急性与慢性中毒的临床表现** * **急性中毒**：罕见但严重，多见于意外事故中大量吸入或皮肤污染。表现为紫绀（尤以口唇、耳廓、指端为著）、头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐，严重者可出现意识障碍、昏迷、呼吸衰竭，并伴有肝区疼痛和肝功能急剧异常。 * **慢性中毒**：更为常见，呈渐进性发展。 * **血液系统**：早期可为乏力、头晕、心悸等贫血症状，实验室检查可见血红蛋白下降，网织红细胞可能增多或减少，严重者可发展为再生障碍性贫血。 * **肝脏损害**：表现为消化功能障碍、肝区隐痛、肝脏肿大、黄疸等。血清学检查可见谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）升高。 * **眼晶状体改变（TNT白内障）**：为特征性损害。初期于晶状体周边部出现点状混浊，随工龄增长，混浊向中央聚拢，影响视力。此病变具有进展性，即使脱离接触仍可能发展。 * **其他**：长期接触还可出现“TNT面容”（面色苍白、口唇耳廓青紫），皮肤接触可致过敏性皮炎，少数有神经衰弱综合征及心肌损害。

   **4. 诊断与鉴别诊断** 诊断需依据明确的职业接触史、相应的临床表现，并结合实验室及辅助检查结果。关键检查包括：血常规、高铁血红蛋白测定、肝功能、肝炎病毒标志物（以排除病毒性肝炎）、晶状体裂隙灯检查。诊断需与苯的氨基硝基化合物中毒、病毒性肝炎、其他原因所致的贫血和白内障进行鉴别。

   **5. 急救与治疗原则** * **急性中毒**：立即脱离现场，转移至空气新鲜处；脱去污染衣物，用肥皂水和清水彻底清洗污染皮肤；静卧保暖。出现紫绀者，可给予亚甲蓝（1-2 mg/kg）静脉注射以还原高铁血红蛋白。给予吸氧，必要时进行心肺功能支持，保护肝肾功能。 * **慢性中毒**：以对症支持治疗和脱离接触为主。给予保肝药物、营养神经药物、纠正贫血等治疗。中毒性白内障可根据成熟程度考虑手术治疗。

   **6. 职业健康监护的核心内容** 根据《职业健康监护技术规范》，对TNT接触人员应进行上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。重点检查项目包括：内科常规检查、血常规、肝功能、高铁血红蛋白、裂隙灯检查晶状体。在岗期间检查周期一般为一年。

   **7. 工程控制与个人防护** * **工程控制**：生产应尽可能自动化、密闭化，设置有效的局部通风排毒装置，工作场所应定期进行空气中TNT浓度监测，确保符合国家职业接触限值要求。 * **个人防护**：必须配备并正确使用防毒面具（针对粉尘和蒸气）、防护眼镜、防护手套、防护服及工作鞋。严禁在工作场所吸烟、进食，下班后彻底淋浴。

   **8. 工作场所管理与卫生设施** 应建立严格的安全生产与职业卫生管理制度。车间内应设置冲洗设施和应急淋浴/洗眼设备。工作服应与便服分开放置，并定期清洗。建立健全职业卫生档案和劳动者健康监护档案。

   **9. 职业禁忌证** 患有慢性肝病、贫血、血红蛋白病、晶状体疾病、严重的慢性皮肤病及神经系统器质性疾病者，不宜从事TNT作业。上岗前体检需严格筛查。

   **10. 预后与随访** 慢性TNT中毒的预后因损害器官和程度而异。血液和肝脏损害在脱离接触并积极治疗后，多数可好转或恢复。中毒性白内障为不可逆性损害，视力受损程度取决于混浊进展。确诊为职业性慢性TNT中毒者，即使调离岗位，仍需定期进行医学随访，监测相关指标变化。

   **总结** 三硝基甲苯职业中毒的防治是一项系统工程，强调“预防为主，防治结合”。通过强化工程防护、规范个人防护、严格执行职业健康监护制度，可最大程度降低接触风险。一旦出现疑似中毒表现，应立即寻求专业职业医学诊断与治疗，以保障劳动者健康权益。