**二甲苯职业暴露的临床管理：基于循证医学的专家共识与操作指引**

   二甲苯（C\(_6\)H\(_4\)(CH\(_3\))\(_2\)）作为一种重要的有机溶剂和化工原料，广泛应用于油漆、涂料、印刷、橡胶、皮革及化工合成等行业。其蒸气可通过呼吸道迅速吸收，皮肤亦有少量吸收可能。短期高浓度或长期低浓度暴露均可导致以中枢神经系统抑制、黏膜刺激及多系统影响为特征的急慢性中毒。本文旨在从临床医学与职业卫生角度，系统阐述二甲苯中毒的病理生理机制、临床表现、诊断标准、治疗原则及分级预防策略，为相关行业的职业健康监护与临床救治提供专业参考。

   **一、 毒理学机制与代谢途径**

   二甲苯主要经肺泡毛细血管膜扩散吸收入血，其脂溶性特性使其易于透过血脑屏障并分布于富含脂质的组织和器官。在肝脏，二甲苯主要通过细胞色素P450酶系（主要为CYP2E1）氧化代谢为甲基苯甲酸（甲基马尿酸），随后与甘氨酸结合形成甲基马尿酸，经肾脏随尿液排出。此代谢过程是生物监测（尿中甲基马尿酸测定）的重要理论基础。未代谢的二甲苯可经肺原形呼出。其毒性作用主要源于其原型物对细胞膜的溶解作用及其代谢产物可能引发的氧化应激。

   **二、 临床表现与诊断分级**

   1. **急性中毒**： * **轻度中毒**：主要表现为黏膜刺激症状，如眼结膜、鼻咽部灼热感、充血，以及头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、步态蹒跚、轻度意识模糊等类醉酒状态。 * **重度中毒**：在轻度症状基础上迅速加重，出现严重的中枢神经系统抑制，表现为谵妄、昏迷、抽搐、强直性阵挛性发作。严重者可因呼吸中枢麻痹或心律失常而危及生命。极高浓度暴露可导致“猝死”，可能与溶剂对心肌的敏化作用引发心室颤动有关。

   2. **慢性影响**： 长期接触较低浓度二甲苯可引起： * **神经行为功能改变**：如类神经症表现（头痛、头晕、失眠、记忆力减退、情绪不稳），以及感觉运动神经传导速度可能出现的减缓。 * **血液系统影响**：可能对造血系统产生轻度可逆性抑制，需与苯中毒严格鉴别。 * **皮肤黏膜影响**：长期接触可引起皮肤干燥、皲裂、皮炎，以及慢性结膜炎、咽炎。 * **其他**：对肝、肾功能可能产生潜在影响。

   3. **诊断与鉴别诊断**： 诊断需依据明确的职业接触史或意外暴露史，结合典型的临床表现，并参考现场职业卫生学调查资料。实验室检查中，**尿中甲基马尿酸测定**是反映近期接触量的特异性生物标志物，但需注意其排泄迅速（半衰期约3-4小时），采样时机至关重要。血中二甲苯浓度测定可用于急性中毒的辅助诊断。需注意与急性酒精中毒、其他有机溶剂（如苯、甲苯）中毒、脑血管意外、癫痫、代谢性脑病等相鉴别。

   **三、 临床救治原则**

   1. **现场处置与急诊处理**： * 立即将患者移离中毒现场至空气新鲜处，脱去污染衣物，用肥皂水清洗污染皮肤。 * 保持呼吸道通畅，给予吸氧。密切监测生命体征。 * 对于口服中毒者，禁忌催吐，可考虑谨慎洗胃，后注入活性炭及导泻剂。

   2. **对症与支持治疗**： * **中枢神经系统损害**：对于烦躁、抽搐者，可选用地西泮等药物镇静抗惊厥。脑水肿时可考虑使用甘露醇、糖皮质激素等脱水降颅压。 * **呼吸支持**：出现呼吸抑制者，及时建立人工气道，进行机械通气。 * **循环支持**：维持水、电解质及酸碱平衡，纠正心律失常。 * **肝脏保护**：可酌情使用护肝药物。 * **促进排泄**：无特效解毒剂。重点在于维持肾脏功能，保证充足尿量，必要时可碱化尿液。血液净化疗法（如血液灌流）对清除体内二甲苯有一定效果，适用于重度中毒且常规治疗无效者。

   **四、 预防策略与职业健康监护**

   预防是控制二甲苯危害的根本，应遵循**三级预防**原则：

   1. **一级预防（工程控制与替代）**： * **工艺改革与替代**：尽可能采用无毒或低毒物质替代二甲苯。 * **工程控制**：生产流程密闭化、自动化，设置有效的局部通风排毒装置（如槽边吸风）。 * **职业卫生管理**：制定严格的安全操作规程，加强化学品管理。

   2. **二级预防（暴露监测与健康监护）**： * **环境监测**：定期对工作场所空气中二甲苯浓度进行监测，确保符合国家职业接触限值（如PC-TWA、PC-STEL）。 * **生物监测**：对接触工人进行定期的尿甲基马尿酸检测，作为个体暴露评估的有效补充。 * **职业健康检查**： * **上岗前检查**：排除职业禁忌证（如明显的神经系统器质性疾病、严重的肝、肾疾病、严重的皮肤疾病等）。 * **在岗期间定期检查**：重点进行神经系统、血常规、肝功能的检查，并询问相关症状。检查周期通常为1年。 * **离岗时检查**：评估离岗时的健康状况。

   3. **三级预防（临床治疗与康复）**： 对已发生中毒或出现健康损害的劳动者，及时诊断、积极治疗，促进康复，防止病情恶化或出现后遗症。

   **结论** 二甲苯职业中毒的防治是一项系统工程，需要职业卫生医师、临床医师、企业安全卫生管理人员及劳动者本人共同参与。通过深入理解其毒理作用，掌握规范的诊断与治疗方法，并严格执行以工程控制和健康监护为核心的预防措施，可有效降低二甲苯对职业人群的健康风险，保障劳动者的安全与健康。本共识建议相关行业与医疗机构参照执行，并依据最新循证医学证据持续更新实践指引。