**外照射急性放射病的病理机制、临床分型与综合防治策略**

   外照射急性放射病是指人体在短时间内（通常为数秒至数日）受到大剂量穿透性电离辐射（如γ射线、X射线、中子流等）全身或身体大部分均匀或较均匀照射后，所引起的全身性疾病。其本质是一种贯穿性物理因子导致的、以造血系统损伤为核心，并可能累及胃肠道、神经系统及全身多器官的确定性辐射效应。本文旨在从专业医学角度，系统阐述其发病机制、临床特征及防治原则，以提升相关从业人员的专业认知与应急处理能力。

   **一、 病理生理学基础与发病机制**

   电离辐射的能量沉积可直接造成生物大分子（如DNA、蛋白质、膜脂质）的损伤，其中DNA双链断裂是最关键的原发性损伤。其致病机制主要包括： 1. **直接损伤**：高能射线直接作用于细胞内的关键靶分子，破坏其结构与功能。 2. **间接损伤**：辐射使机体组织中的水分子电离，产生大量高活性的自由基（如·OH、H·、eaq-），这些自由基继而攻击周围的生物大分子，引发连锁性的氧化损伤。 3. **细胞效应**：辐射敏感细胞（尤其是造血干细胞、肠隐窝干细胞、生殖细胞）的DNA损伤若未能被正确修复，将导致细胞周期阻滞、凋亡或增殖性死亡。其中，造血组织的损伤最为突出和迅速。 4. **系统性与远期效应**：急性损伤可引发全身性炎症反应综合征、感染、出血、电解质紊乱等一系列继发性病理过程。远期可能增加患癌风险。

   **二、 临床分型与病程分期**

   根据受照剂量、主要受损靶器官及临床表现，通常将急性放射病分为三型： 1. **骨髓型急性放射病**：最常见，照射剂量一般在1-10 Gy。以造血功能障碍为特征。其典型病程呈阶段性发展： * **初期（照射后数小时至2天）**：表现为恶心、呕吐、乏力、食欲减退等前驱症状，严重者可出现腹泻。外周血淋巴细胞计数在24-48小时内急剧下降，是早期病情判定的重要指标。 * **假愈期（照后2天至3周左右）**：初期症状暂时缓解，但造血损伤持续进行，外周血白细胞、血小板进行性下降。此期长短与病情严重程度成反比。 * **极期（照后2-4周）**：为危险阶段。出现严重的骨髓抑制，表现为感染（源于粒细胞缺乏）、出血（源于血小板减少和凝血障碍）、高热、代谢紊乱等。感染和出血是此期主要死因。 * **恢复期（照后5-8周开始）**：若度过极期，造血功能开始恢复，症状逐渐缓解，但免疫功能完全恢复需较长时间。 根据剂量和病情严重程度，骨髓型又可细分为轻度、中度、重度和极重度。 2. **肠型急性放射病**：照射剂量通常在10-50 Gy。以胃肠道黏膜上皮广泛坏死脱落为主要特征。在初期症状后，假愈期极短或不明显，迅速进入极期，出现剧烈腹痛、顽固性呕吐、严重血性腹泻、肠麻痹、脱水、电解质紊乱及全身衰竭，多死于感染、毒血症或循环衰竭，病程凶险，多在2周内死亡。 3. **脑型急性放射病**：照射剂量通常大于50 Gy。以中枢神经系统损伤为主。病程极短，照射后立即出现严重恶心、呕吐、腹泻、意识障碍、共济失调、抽搐、休克，常在1-3天内死于脑水肿、颅内高压或循环衰竭。

   **三、 诊断与剂量估算**

   诊断需结合明确的辐射照射史、临床症状体征及实验室检查进行综合判断。关键环节包括： * **物理剂量估算**：依据个人剂量计读数、现场辐射场模拟重建等，提供受照剂量的客观证据。 * **生物剂量估算**：通过分析受照后早期外周血淋巴细胞染色体畸变（尤其是双着丝粒体和着丝粒环）的频率，或进行淋巴细胞微核率测定，可较为准确地反推生物体所受的辐射剂量，是临床分型分级的重要依据。 * **临床与实验室监测**：密切动态监测外周血象（特别是淋巴细胞、中性粒细胞、血小板计数变化轨迹）、骨髓象、免疫功能指标及生化指标。

   **四、 综合防治策略与救治原则**

   救治需遵循“早期干预、分期治疗、综合施策”的原则，并强调在专业医疗中心进行。 1. **现场急救与初期处理**：迅速脱离辐射场，进行体表去污。对症处理呕吐、腹泻，维持水电解质平衡。尽早使用辐射损伤防治药物，如氨磷汀等细胞保护剂（在照后短时间内使用可能有效）。 2. **抗放治疗与造血恢复**： * **造血生长因子**：对于中重度以上骨髓型放射病，极期前尽早使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF），可刺激残存造血干细胞增殖分化，缩短粒细胞缺乏期。 * **造血干细胞移植**：对于极重度骨髓型，且估计自身造血恢复可能性极低者，可考虑异基因造血干细胞移植，但需严格评估适应证，并面临移植物抗宿主病等风险。 3. **极期综合支持治疗**：这是救治成功的关键。 * **无菌防护**：实施全环境保护（层流洁净病房），严格无菌操作，预防感染。 * **抗感染治疗**：经验性及根据药敏结果使用强效广谱抗生素、抗真菌及抗病毒药物。 * **成分输血与止血**：根据指征输注血小板悬液、红细胞悬液或新鲜冰冻血浆。 * **胃肠道与营养支持**：肠型患者需禁食、胃肠减压、全肠外营养。积极防治肠源性感染。 * **对症支持**：抗休克、纠正酸碱失衡与电解质紊乱、镇痛镇静、防治脑水肿等。 4. **远期随访**：恢复期患者需长期随访，监测造血功能、免疫功能、内分泌功能及迟发性辐射效应（如白内障、器官纤维化、继发肿瘤等），并进行康复指导。

   **结语** 外照射急性放射病是一种严重的全身性损伤性疾病，其救治是涉及放射医学、血液学、重症医学、感染病学等多学科的复杂系统工程。深入理解其病理机制与临床演变规律，掌握规范化的诊断流程与分层救治策略，对于提高相关高危行业（如核工业、放射治疗、工业探伤、应急响应等）从业人员的职业防护意识，以及提升国家核与辐射突发事件医学应急救治能力，具有至关重要的现实意义。持续的專業教育、规范的应急预案演练以及救治技术的不断革新，是应对此类疾病挑战的基石。