**外照射急性放射病：临床特征、诊断与综合治疗策略**

   外照射急性放射病是指人体在短时间内（通常为数秒至数日）受到大剂量穿透性电离辐射（如γ射线、X射线、中子等）全身或大部分身体均匀或较均匀照射后，引起的以造血系统、胃肠道及神经系统损伤为主要特征的全身性疾病。其严重程度与预后主要取决于吸收剂量、剂量率、照射均匀度及个体敏感性。本文旨在从临床医学角度，系统阐述其核心病理生理、诊断分型及现代综合治疗原则。

   **一、 病理生理与临床分期**

   电离辐射通过直接损伤生物大分子（如DNA）及间接通过水分子电离产生自由基造成细胞损伤。增殖活跃的组织，尤其是造血干细胞、胃肠道隐窝细胞及生精细胞等，对辐射最为敏感。ARS的病程具有典型的阶段性，可分为：

   1. **前驱期（照射后数分钟至数天）：** 表现为非特异的“类急性应激反应”，如恶心、呕吐、乏力、头晕、发热等。症状出现时间、严重程度与受照剂量正相关，是早期初步分度的重要依据。 2. **潜伏期（假愈期）：** 症状暂时缓解，但体内病理过程持续进展，造血组织损伤加剧，外周血细胞进行性下降。此期长短是判断病情严重程度的关键指标，重度以上患者此期缩短或消失。 3. **极期：** 为疾病高潮，出现与骨髓抑制、黏膜屏障破坏及感染相关的严重临床表现。主要包括： * **造血综合征：** 全血细胞严重减少，导致感染（中性粒细胞缺乏）、出血（血小板减少）和贫血。 * **胃肠道综合征：** 高剂量照射后，肠道隐窝细胞大量坏死脱落，导致严重腹泻、水电解质紊乱、肠黏膜屏障功能丧失、菌群移位及脓毒症。 * **神经血管综合征（脑型）：** 极高剂量照射后，出现以颅内高压、意识障碍、抽搐、休克为特征的急剧过程，常在数日内死亡。 4. **恢复期：** 存活患者经过积极治疗，造血功能逐渐重建，症状缓解，进入缓慢恢复阶段，可能遗留远期效应。

   **二、 诊断与剂量评估**

   诊断需结合明确的辐射照射史、临床症状、体征及实验室检查进行综合判断。

   1. **早期分类诊断：** 主要依据： * **照射后初期症状（特别是呕吐发生时间）。** * **外周血淋巴细胞绝对值动态下降速率。** 照射后24-48小时内淋巴细胞计数是极敏感的早期生物学指标。 * **染色体畸变分析（双着丝粒体+环分析）：** 是估算生物剂量的“金标准”，对不均匀照射尤为重要。 2. **临床分型分度：** 根据吸收剂量和临床表现，通常分为： * **骨髓型（1-10 Gy）：** 最常见，以造血损伤为主。又细分为轻度（1-2 Gy）、中度（2-4 Gy）、重度（4-6 Gy）和极重度（6-10 Gy）。 * **肠型（10-50 Gy）：** 以胃肠道症状为主，造血损伤不可逆，死亡率高。 * **脑型（>50 Gy）：** 以中枢神经系统症状为主，多在1-3天内死亡。 3. **物理剂量估算：** 结合现场辐射监测数据、个人剂量计读数及模拟实验进行。

   **三、 综合治疗原则与方案**

   治疗需在专业放射损伤救治中心进行，遵循“早期干预、分度救治、综合治疗”原则，核心目标是抗感染、抗出血、促进造血重建及维持内环境稳定。

   1. **早期救治与对症处理：** * 迅速脱离辐射场，进行体表污染检测与洗消。 * 前驱期：积极止吐、镇静、补液、纠正电解质紊乱。 * 使用辐射损伤防治药物：如在照后早期（最好24小时内）应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）以刺激造血；根据情况考虑使用氨磷汀等辐射防护剂（主要适用于预期照射前或照后极早期）。

   2. **极期综合支持治疗：** * **无菌防护：** 入住层流病房，严格执行无菌操作，预防内源性感染。 * **抗感染治疗：** 经验性及根据药敏结果使用强效广谱抗生素、抗真菌及抗病毒药物。发热性中性粒细胞缺乏是治疗重点。 * **成分输血与止血：** 定期输注经辐照处理的浓缩血小板预防出血，输注红细胞纠正贫血。 * **造血干细胞移植（HSCT）考量：** 对于极重度骨髓型且拥有HLA相合供体的患者，可考虑异基因HSCT。但需严格评估，因移植相关风险高，且不适用于肠型或脑型患者。 * **胃肠道综合征管理：** 全肠外营养支持，使用生长抑素减少肠液分泌，加强肠道微生态调节与肠黏膜保护剂。 * **脑型/心血管型支持：** 主要为减轻脑水肿、抗休克、镇静等对症支持，预后极差。

   3. **恢复期管理：** * 继续支持治疗直至造血功能稳定恢复。 * 长期随访，监测远期效应，如白内障、内分泌功能减退、继发性肿瘤、生殖功能影响及心理后遗症，并给予相应干预。

   **结论**

   外照射急性放射病是一种危及生命的严重疾病，其救治依赖于对疾病进程的深刻理解、早期准确的剂量评估与分类以及多学科协作下的强力综合支持治疗。现代治疗策略虽已显著改善了骨髓型患者的预后，但肠型与脑型的救治仍是巨大挑战。预防始终是应对辐射损伤的第一道防线，而一旦发生事故，快速、规范的医学应急响应与专业化救治是挽救生命、改善预后的关键。