**间皮瘤临床诊疗核心问题解析与综合管理策略**

   间皮瘤是一种起源于胸膜、腹膜、心包膜或睾丸鞘膜等间皮细胞的恶性肿瘤，其中以胸膜间皮瘤最为常见。其发病与石棉暴露有极强的流行病学关联，潜伏期可长达数十年，早期诊断困难，预后通常较差。本文旨在从临床医学角度，系统解析间皮瘤诊疗中的关键问题，并阐述基于循证医学的综合管理方案。

   **一、 核心临床问题解析**

   1. **病因与高危人群**： 石棉纤维的吸入是导致胸膜间皮瘤最主要的致病因素。职业性暴露见于采矿、建筑、造船、绝缘材料制造及拆除等行业。此外，非职业性环境暴露（如生活在石棉矿或加工厂附近）以及遗传易感性（如BAP1基因胚系突变）也被证实与发病相关。明确暴露史对于诊断具有重要提示意义。

   2. **诊断与分期**： * **临床表现**：早期症状隐匿，常表现为非特异性的胸痛（多为钝痛、持续性）、呼吸困难、干咳、乏力、体重减轻。胸腔积液是常见体征。 * **影像学检查**：胸部X线可作为初筛，但**对比增强胸部CT**是评估病变范围、胸膜增厚、胸腔积液及纵隔淋巴结情况的首选方法。**PET-CT**在分期、评估转移及监测治疗反应方面价值显著。 * **病理学诊断**：确诊依赖于组织病理学检查。获取足够组织样本至关重要，通常通过**胸腔镜或腹腔镜活检**实现。病理类型主要分为上皮样型、肉瘤样型和双相型（混合型），其中上皮样型预后相对较好。免疫组化检测（如Calretinin、WT-1、D2-40、CK5/6阳性，而CEA、TTF-1、MOC-31等阴性）是鉴别间皮瘤与肺腺癌等其他肿瘤的关键。

   3. **分期系统**： 目前广泛采用国际间皮瘤兴趣组织（IMIG）的TNM分期系统，或更适用于临床实践的Brigham分期系统。准确分期是制定个体化治疗方案的基础。

   **二、 综合治疗策略与管理方案**

   间皮瘤的治疗强调多学科团队（MDT）协作，包括胸外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科及姑息治疗专家。治疗方案需根据患者病理类型、分期、体力状况（PS评分）及合并症个体化制定。

   1. **外科治疗**： * **根治性意图手术**：仅适用于严格筛选的早期（I-III期，部分选择）、上皮样型、体力状况良好的患者。主要术式包括胸膜外全肺切除术（EPP）和胸膜切除/剥脱术（P/D）。手术目标是在保证切缘阴性的前提下实现肉眼可见的肿瘤完全切除（R0/R1切除），并常与系统性治疗联合。 * **姑息性手术**：对于控制症状，如反复出现的胸腔积液，可行**胸腔穿刺引流、胸膜固定术（滑石粉喷洒）** 或留置胸腔引流管，以缓解呼吸困难。

   2. **药物治疗**： * **系统化疗**：对于无法手术或术后患者，含铂双药方案是标准一线治疗。**培美曲塞联合顺铂**已被大型III期临床试验证实可显著延长总生存期（OS）和无进展生存期（PFS），改善生活质量。卡铂可作为顺铂不耐受者的替代选择。 * **靶向与免疫治疗**：随着对肿瘤微环境及分子机制理解的深入，**免疫检查点抑制剂**（如纳武利尤单抗联合伊匹木单抗）已成为不可切除间皮瘤的一线治疗选择之一，为部分患者带来了持久的生存获益。抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）联合化疗也在研究中显示出潜力。基因检测（如BAP1、NF2、CDKN2A等）有助于探索潜在的靶向治疗机会。

   3. **放射治疗**： * **辅助/巩固放疗**：在EPP或P/D术后，对手术区域进行**调强放射治疗（IMRT）或质子治疗**，旨在降低局部复发风险。预防性穿刺通道放疗可降低肿瘤沿穿刺路径种植转移的风险。 * **姑息性放疗**：用于缓解局部疼痛、控制出血或缓解因肿块压迫引起的症状。

   4. **支持与姑息治疗**： 贯穿疾病全程。重点管理疼痛（遵循WHO三阶梯镇痛原则）、呼吸困难（氧疗、药物、呼吸锻炼）、恶性胸腔积液、乏力、恶病质及心理痛苦。早期介入姑息治疗团队，有助于优化症状控制，改善患者及家属的生活质量，并支持治疗决策。

   **三、 预后与随访**

   预后与分期、病理类型、体力状况、治疗反应密切相关。上皮样型、早期、PS评分好的患者预后相对较好。治疗后需定期随访，包括病史询问、体格检查、影像学（CT）及必要的实验室检查，以监测复发、评估治疗相关副作用并提供持续支持。

   **结论**： 间皮瘤的诊疗是一项复杂的临床挑战。建立于多学科协作基础上的精准诊断、个体化综合治疗（结合手术、化疗、放疗及新兴的免疫治疗）以及全程积极的症状管理与支持治疗，是当前改善患者预后和生活质量的核心策略。持续的基础与临床研究正在为这一难治性疾病带来新的希望。